¿Qué es una tinción de Gram? – La tinción de Gram es una prueba que detecta bacterias en el lugar donde se sospecha una infección, como la garganta, los pulmones, los genitales o las lesiones en la piel. Las tinciones de Gram también se pueden usar para detectar bacterias en ciertos fluidos corporales, como la sangre o la orina.
Hay dos categorías principales de infecciones bacterianas, grampositivas y gramnegativas. Las categorías se diagnostican según cómo reacciona la bacteria a la tinción de Gram. La tinción de Gram es de color púrpura. Cuando la tinción se combina con la bacteria en una muestra, las bacterias puede seguir de color púrpura o volverse rosadas o rojas.
Si se mantienen púrpura, son grampositivas. Si se vuelven rosadas o rojas, son gramnegativas. Las dos categorías causan tipos diferentes de infecciones:
- Las infecciones grampositivas incluyen el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ( SARM ), las infecciones por estreptococos y el shock tóxico
- Las infecciones gramnegativas incluyen salmonela, neumonía, infecciones del tracto urinario y gonorrea
Saber si las bacterias son grampositivas o gramnegativas ayuda a su profesional de la salud a identificar el tipo de infección y los antibióticos más eficaces. Nombres alternativos: Coloración de Gram
Contents
- 1 ¿Qué son las bacterias Gram positivas y Gram negativas?
- 2 ¿Qué significa tener bacterias Gram positivas?
- 3 ¿Qué es más resistente Gram positivo o negativo?
- 4 ¿Cuáles son las bacterias Gram positivas ejemplos?
- 5 ¿Qué pasa si tengo bacilos Gram positivos?
- 6 ¿Dónde se encuentran las bacterias Gram negativas?
- 7 ¿Que antibiotico se usa para Gram negativos?
- 8 ¿Qué pasa si tengo bacilos Gram negativos?
- 9 ¿Cómo eliminar bacterias Gram negativas?
- 10 ¿Dónde se encuentran las bacterias Gram negativas?
- 11 ¿Qué tan grave es tener cocos Gram positivos?
¿Qué son las bacterias Gram positivas y Gram negativas?
Introducción a las bacterias grampositivas – Infecciones – Manual MSD versión para público general Las bacterias grampositivas se clasifican por el color que adquieren después de aplicarles un proceso químico denominado tinción de Gram. Las bacterias grampositivas se tiñen de azul cuando se les aplica dicha tinción.
¿Qué significa tener bacterias Gram positivas?
En microbiología, se denominan bacterias Gram positivas a aquellas bacterias que se tiñen de azul oscuro o violeta por la tinción de Gram : de aquí el nombre de ‘Gram-positivas’ o también ‘grampositivas’.
¿Qué significa tener Gram negativo?
De Wikipedia, la enciclopedia libre «BGN» redirige aquí. Para la moneda búlgara, BGN, véase Lev (moneda), Comparación de las envolturas celulares bacterianas, Arriba : Bacteria grampositiva,1- membrana citoplasmática, 2- peptidoglicano, 3- fosfolípidos, 4- proteínas, 5- ácido lipoteicoico, Abajo : Bacteria gramnegativa,1- membrana citoplasmática (membrana interna), 2- espacio periplasmático, 3-membrana externa, 4- fosfolípidos, 5- peptidoglicano, 6- lipoproteína, 7- proteínas, 8- lipopolisacáridos, 9- porinas,
Las bacterias gramnegativas son aquellas que no se tiñen de azul oscuro o de violeta por la tinción de Gram, y lo hacen de un color rosado tenue: de ahí el nombre de “gramnegativas” o también “Gram-negativas”. Esta característica está íntimamente ligada a la estructura didérmica dada por la envoltura celular, pues presenta doble membrana celular (una externa y la otra citoplasmática), lo que refleja un tipo natural de organización bacteriana.
Son uno de los principales supergrupos de bacterias, y cuando se tratan como taxón se utiliza también el nombre de Negibacteria o Didermata, Las restantes son las bacterias grampositivas, Las bacterias gramnegativas presentan dos membranas lipídicas entre las que se localiza una fina pared celular de peptidoglicano, mientras que las bacterias grampositivas presentan solo una membrana lipídica y la pared de peptidoglicano es mucho más gruesa.
- Al ser la pared fina, las gramnegativas no retienen el colorante durante la tinción de Gram.
- Muchas especies de bacterias gramnegativas causan enfermedades.
- Algunos cocos gramnegativos causan la gonorrea ( Neisseria gonorrhoeae ), la meningitis ( Neisseria meningitidis ) y síntomas respiratorios ( Moraxella catarrhalis ), entre otros.
Los bacilos gramnegativos incluyen un gran número de especies. Algunos de ellos causan principalmente enfermedades respiratorias ( Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa ), enfermedades urinarias ( Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens ) y enfermedades gastrointestinales ( Helicobacter pylori, Salmonella enteritidis, Salmonella typhi ).
¿Qué significa que sea Gram positivo y negativo?
Las bacterias Gram positivas tienen una gruesa capa de mureina o peptidoglicano (de 20 a 80 nm de espesor) en su pared, mientras que las bacterias Gram negativas tienen una capa de peptidoglicano (2 nm) más fina y una capa más externa de lipopolisacáridos, lipoproteínas y lípidos.
¿Qué es más resistente Gram positivo o negativo?
Resistencia antibiótica en bacilos gram negativos, cocáceas gram positivas y anaerobios. implicancias terapéuticas | Revista Médica Clínica Las Condes La resistencia antibiótica ha limitado progresivamente nuestras posibilidades terapeúticas y ha aumentado los costos. En este artículo se entrega una visión de los mecanismos más frecuentes en bacterias comunes, tanto comunitarias como nosocomiales y las implicancias terapéuticas que generan en el día a día. Staphylococcus aureus resistente a meticilina resistencia a vancomicina Antibiotic resistance has increasingly limited our therapeutic alternatives and has amplified medical charges. In this review article, prevalent mechanisms present in common community or nosocomial bacteria are analyzed together with their therapeutic implications. methicillin-resistant Staphylococcus aureus Introducción El presente artículo ha sido preparado como una revisión sobre el problema de la resistencia antimicrobiana en bacterias comunes, adaptando la información a las implicancias terapéuticas de esta resistencia. Se debe recordar que los esquemas presentados en este artículo tienen un propósito docente y han sacrificado numerosos detalles y excepciones para dar mayor claridad. La resistencia antimicrobiana en bacterias patógenas u oportunistas es un fenómeno progresivo que aparece luego de la introducción de los diferentes antimicrobianos, se desarrolla y se comporta en forma acumulativa en diferentes especies, tiende a la multiresistencia y es detectable tanto en los hospitales como en la comunidad (). La capacidad de resistir el efecto de algún antimicrobiano está presente en forma infrecuente en una población bacteriana antes de la exposición al compuesto. La frecuencia de este fenómeno es muy baja y oscila entre 10 −6 a 10 −7 (una bacteria dotada con la capacidad de resistir un compuesto determinado cada un millón o 10 millones de individuos en una población). Ante una exposición al producto, estas bacterias resistentes son seleccionadas, manteniendo su capacidad replicativa y reemplazando a la población original con una nueva población resistente. Los individuos resistentes no son más virulentos que los originales y en algunos casos, su capacidad replicativa es más lenta. Por ello, si se suspende la presión selectiva, la población nativa puede en teoría recolonizar al paciente y reemplaza luego de algún tiempo a la población resistente. Esto explica por qué la resistencia antimicrobiana es más infrecuente en la comunidad, pero común en los hospitales, lugar donde la presión selectiva nunca cesa. Una serie de factores de la atención hospitalaria facilita además la diseminación horizontal de esta resistencia, como por ejemplo un bajo nivel de adherencia en la higiene de manos y la contaminación de equipos, instrumental y mobiliario. La transformación de la resistencia antibiótica desde un fenómeno bacteriano infrecuente a uno común obedece mayoritariamente a las prácticas de uso irracional de antibióticos, tanto a nivel comunitario como nosocomial. La bacteria posee la capacidad de resistir, pero su expansión obedece básicamente a conductas de la especie humana (). La presión selectiva sobre las especies bacterianas en la comunidad puntualmente involucra a algunos pocos pacientes sin embargo, es recurrente y continúa a través de los años, lo que permite la sobrevida de las bacterias resistentes en la comunidad. Una causa complementaria de resistencia bacteriana en la comunidad, está constituida por la transferencia de bacterias resistentes seleccionadas mediante la utilización de antimicrobianos en la industria pecuaria, con el objetivo de mejorar la ganancia económica de la producción. Este factor no está prohibido en Chile, a diferencia de las regulaciones que rigen a algunos países desarrollados. Resistencia Antimicrobiana La resistencia antimicrobiana puede ser explicada por numerosos mecanismos (). Los mecanismos de resistencia más caracterizados y además prevalentes en bacterias Gram positivas y negativas, corresponden a sistemas enzimáticos de degradación o a modificaciones estructurales de la pared celular o de los sitios blanco en el citoplasma o DNA. Para los antibióticos más utilizados (beta-lactámicos), la resistencia en bacilos Gram negativos es predominantemente enzimática y en cocáceas Gram positivas, predominantemente de tipo estructural. Resistencia en Bacilos Gram negativos Característicamente la resistencia a los compuestos beta-lactámicos y aminoglicósidos es explicada fundamentalmente por mecanismos enzimáticos que facilitan la degradación de estos antibióticos, denominados beta-lactamasas y enzimas modificantes, respectivamente. Beta-lactamasas Las beta-lactamasas constituyen un amplio grupo de enzimas que tienen la capacidad de hidrolizar uno o más compuestos beta-lactámicos. Numerosos estudios han permitido agrupar las beta-lactamasas en cuatro grupos moleculares (A-D). Dos de estos grupos (C y A) son prevalentes e importantes en bacilos Gram negativos comunitarios o nosocomiales y serán revisados con mayor detalle en este artículo. En general estos grupos difieren en la ubicación de sus genes (cromosomal versus plasmidial), en la forma en que se logra un mayor espectro antimicrobiano (por mutaciones que llevan a una mayor síntesis versus mutaciones en el sitio activo); en la posibilidad de inhibir su actividad por inhibidores de beta-lactamasas; y en las especies asociadas (). Las beta-lactamasas del grupo A se asocian típicamente a E. coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilys influenzae, Moraxella catharralis y Neisseria gonorrhoeae y generalmente sus genes residen en plasmidios (excepto en K.pneumoniae ) (). El incremento en el espectro sobre los compuestos beta-lactámicos no ocurre en este caso por razones estequiométricas (mayor cantidad de enzima), sino que por mutaciones adicionales sobre el sitio activo de la enzima, que mejoran la actividad de la enzima y y no su cantidad. Al menos dos grandes líneas evolutivas o filogenéticas de estas enzimas se han descrito y ellas corresponden a las enzimas de los grupos TEM y SHV. Las cepas comunitarias de estas especies que poseen estas enzimas presentan resistencia a ampicilina-amoxicilina y algunas cefalosporinas de primera generación. Portan en general las enzimas denominadas TEM1, TEM2 o SHV1. Las cefalosporinas de segunda o tercera generación son estables a estas enzimas y estos compuestos pueden por lo tanto, ser utilizados como alternativa de tratamiento. Las combinaciones de amoxicilina con inhibidores de beta-lactamasas permiten recuperar el espectro de actividad por el efecto de estos compuestos sobre la enzima (). La capacidad de revertir la resistencia con inhibidores es una característica distintiva con las enzimas del grupo C (). Para bacilos Gram negativos entéricos, la resistencia a beta-lactámicos en la comunidad está asociada a beta-lactamasas del grupo A y su espectro es limitado. Su actividad permite resistencia ante ampicilina-amoxicilina y cefalosporinas de primera generación. La capacidad de estas enzimas de ser inhibidas por moléculas específicas permite que se incluyan dentro de las alternativas terapéuticas compuestos con estos inhibidores. Son opciones útiles también, las cefalosporinas de segunda o tercera generación y compuestos de otras familias de antimicrobianos. A pesar del espectro limitado de estas enzimas, éstas tienen un claro impacto económico sobre el tratamiento debido al mayor costo de las alternativas. La presión selectiva en los hospitales ha permitido la generación de líneas evolutivas de estas enzimas hacia variantes de mayor espectro con mutaciones adicionales en el sitio activo. Conocidas en general como beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), permiten la aparición de resistencia a cefalosporinas de segunda y tercera generación. En términos prácticos, esta condición se reconoce por la resistencia a ceftazidima o ceftriaxona en el antibiograma. En general estas variantes siguen siendo sensibles al efecto inhibitorio de sulbactam, tazobactam o del ácido clavulánico, aunque en ocasiones, ya sea por razones de menor permeabilidad a través de la membrana externa, por una mayor cantidad relativa de enzima producida o por el tipo de enzima (SHV más difíciles de inhibir), puede que ello no ocurra. Desde el punto de vista terapéutico, la presencia de estas enzimas implica un aumento del costo de tratamiento en ciertas infecciones debido al salto obligado hacia combinaciones de cefalosporinas con inhibidores de beta-lactamasas, piperacilina-tazobactam o hacia carbapenems (en ausencia de otras alternativas) ( y ). Enzimas grupo C Las beta-lactamasas del grupo C son normalmente inducibles por diferentes beta-lactámicos (ampicilina, amoxicilina y algunas cefalosporinas) lo que permite la aparición de resistencia hacia estos compuestos. La exposición de la cepa con el antimicrobiano en el medio permite sintetizar la enzima y expresar resistencia a pesar de que la cepa aparece inicialmente susceptible a estos compuestos, favoreciendo el fracaso de la terapia. Mutaciones en genes regulatorios de esta enzima permiten una desrepresión y la síntesis en ausencia de inducción (típicamente en hospitales) con la aparición de cepas hiperproductoras en las especies portadoras de estas enzimas (). Las cantidades sintetizadas permiten una resistencia ante cefalosporinas de cualquier generación y estas cepas sólo permanecen susceptibles a carbapenems. Las especies característicamente asociadas a este patrón corresponden a P. aeruginosa, Enterobacter sp, Citrobacter freundii y Serratia sp. El fenómeno de hiperproducción se puede reconocer fácilmente porque el aislado aparece resistente a cefalosporinas de tercera generación en el antibiograma. Según la cantidad de enzima presente, el aislado puede ser susceptible o resistente a cefepime, un compuesto con cierta estabilidad a las enzimas del grupo AmpC. Las combinaciones con inhibidores no son efectivas, salvo para el nuevo inhibidor avibactam (NXL 104, ver más adelante). Desde el punto de vista terapéutico, la presencia de cepas hiperproductoras de beta-lactamasas condena rápidamente a los hospitales al uso de carbapenems, compuestos de alto valor intrínseco, sin la posibilidad de alternativas intermedias, exceptuando el uso de otras familias de antimicrobianos si es que el antibiograma lo permite. Importancia de la resistencia a ceftazidima/cefotaxima en la identificación de los mecanismos de resistencia ante Beta-lactámicos Tanto la hiperproducción de beta-lactamasas de tipo AmpC (cromosomales) como la presencia de BLEE en especies portadoras de enzimas del grupo A, determinarán la presencia fenotípica de resistencia a ceftriaxona o ceftazidima. Por lo tanto, el análisis de la susceptibilidad o resistencia a estas cefalosporinas es pivotal en la lectura del antibiograma y en la identificación de los mecanismos de resistencia. En otras palabras, la susceptibilidad a estos compuestos implica que aún no existe hiperproducción de beta-lactamasas cromosomales o que las beta-lactamasas plasmidiales no son de espectro expandido. Otras Beta-lactamasas de espectro extendido En el ambiente bacteriano existen otras BLEE que no vienen de una línea evolutiva TEM o SHV sino que han emergido en forma natural en algunos géneros bacterianos como Kluvyera y han sido traspasadas a otras especies y también han tenido una evolución posterior. Todas ellas pertenecen a la clase A, al igual que las otras BLEE ya comentadas, pero tienen una terminología diferente. Entre ellas se encuentran las CTX-M, PER, VEB, GER, BES, TLA, SFO y BEL. Las más diversas son las del grupo CTX y GES con numerosos representantes. El grupo CTX-M se divide en cinco subfamilias y dentro de ellas se ha registrado una enorme diversificación por microevolución con optimización del sitio activo. Estas subfamilias corresponden a CTX-M1, CTX-M2, CTX-M8, CTX-M9 y CTX-M25, algunas de ellas identificadas en Chile. La extensa diseminación en varias partes del mundo es una propiedad de estas enzimas, la que ocurre tanto a nivel nosocomial como comunitario. Una característica central de las enzimas de la línea CTX-M es su actividad sobre cefotaxima o ceftriaxona con mínima actividad sobre ceftazidima, estableciendo un contrapunto con las BLEE asociadas a TEM y SHV que se caracterizan por el perfil opuesto (). Inhibición de beta-lactamasas del grupo A In vitro. Las enzimas del grupo A pueden ser inhibidas especialmente por ácido clavulánico. Aunque esta inhibición puede ser traspasada a la arena clínica en el caso de enzimas sencillas que no son del tipo BLEE, las combinaciones con este compuesto tienen una capacidad clínica ocasional para poder eficientemente tener un efecto terapéutico sobre las enzimas BLEE. Las razones de esta paradoja residen en que las BLEE hidrolizan óptimamente a la amoxicilina y el efecto del ácido clavulánico se pierde en este contexto. Este fenómeno es especialmente importante en las enzimas tipo SHV que se asocian a K. pneumoniae más que a E. coli y por ello, los inhibidores tienen menor actividad en esta especie. La combinación de amoxicilina con ácido clavulánico tiene actividad sobre la mayor parte de las cepas productoras de BLEE en orina (>90%) debido a las mayores concentraciones locales de estos compuestos que superan los valores CIM requeridos ( + 16 μg/mL para amoxicilina y clavulánico, respectivamente). En contraste, la capacidad de inhibición sobre aislados de infecciones sistémicas no supera el 20% ya que las concentraciones en plasma no permiten llegar a los niveles de CIM que requieren estas cepas (>16 + 8 μg/mL). Por razones de mercado (patentes que involucran diferentes compañías) no se dispone de combinaciones ideales tales como ceftazidima o cefotaxima con clavulánico o incluso de cefepime con clavulánico. Teóricamente, estos tres compuestos en combinación con ácido clavulánico podrían administrarse tres veces al día. Nuevos problemas Recientemente se han descrito enzimas tipo AmpC en K. pneumoniae, lo que rompe las asociaciones tradicionales vigentes por muchos años. Debe sospecharse cuando una cepa resistente a ceftazidima no es inhibida en el laboratorio por clavulánico. Carbapenemasas Estas enzimas son infrecuentes en las cepas hospitalarias y tienen la habilidad de permitir la degradación de todos los compuestos beta-lactámicos, incluyendo los carbapenémicos, que se comportan en forma estable ante las beta-lactamasas comunes. Las carbapenemasas pertenecen al grupo molecular B (metalo βeta-lactamasas) y también hay algunas pertenecientes al grupo A. – Carbapenemasas grupo B (métalo βeta-lactamasas). Estas enzimas no pueden ser antagonizadas por sulbactam, tazobactam o ácido clavulánico. Aztreonam es el único compuesto relacionado que mantiene actividad contra cepas portadoras de esta enzima. Las enzimas del grupo B pueden ser encontradas habitualmente en la especie Stenotrophomona maltophilia donde es codificada a nivel cromosomal y en forma constitutiva (). Este tipo de enzimas se han detectado ocasionalmente en plasmidios de cepas de P. aeruginosa, S. marcescens y K. pneumoniae y puede ser detectado fenotípicamente mediante la adición de EDTA al medio de cultivo, compuesto que permite la quelación de zinc, un cofactor importante en su funcionamiento. Algunas denominaciones conocidas son VIM, IMP y GIM. – Carbapenemasas grupo A. Suceden ocasionalmente, han sido descritas en K. pneumoniae y denominadas por ello KPC. Aparecieron en Chile el año 2012. Otros exponentes conocidos son las enzimas IMI, NMC y SME (). Pueden ser inhibidas por avibactam. Resistencia a compuestos carbapenémicos en P. aeruginosa A pesar de que las carbapenemasas pueden explicar la resistencia a este tipo de compuestos, la resistencia observada a ellos (meropenem o imipenem), es generalmente ocasionada por otro mecanismo y no por una enzima del grupo B. El mecanismo más frecuente tras la resistencia a carbapenémicos nosocomiales es la mutación de una porina específica en la pared celular de P. aeruginosa, En estos casos, la resistencia queda sólo restringida a los carbapenémicos, pero no incluye otros beta-lactámicos. Estos mismos aislamientos suelen ser también resistentes a cefalosporinas mediante hiperproducción de la enzima AmpC lo que genera resistencia a cefalosporinas (hiperproducción) junto a resistencia a carbapenémicos (mutación porina). Aproximadamente en no más de un 20%, la resistencia a todos los beta-lactámicos y carbapenémicos es explicada por la existencia de carbapenemasas tipo VIM ( tabla 6). En las y se representan ejemplos de antibiogramas asociados a diferentes mecanismos de resistencia para beta-lactámicos. Avibactam, un inhibidor excepcional Recientemente se ha descrito el inhibidor NXL104 conocido también como avibactam, que inhibe enzimas del tipo A, AmpC e incluso carbapenemesas del grupo A. No es activo contra metalocarbapenemesas (grupo B). Ofrece grandes ventajas terapéuticas y se ofrece en conjunto con una cefalosporina de 5 a G. El problema en Acinetobacter baumannii Todas las clases moleculares han sido descritas en esta especie aunque no con la misma prevalencia. La mayor parte de las cepas de A. baumannii tiene la enzima AMPc y la sintetiza en forma inducible o desreprimida y se han descrito cepas con BLEE y enzimas del grupo B. En la resistencia a compuestos beta-lactámicos participan también alteraciones en la permeabilidad. El análisis fenotípico del antibiograma no es fácil en esta especie para predecir los mecanismos más importantes. Sulbactam tienen un efecto inhibitorio intrínseco y por ello, compuestos combinados muestran actividad (cefoperazona-sulbactam o ampicilina-sulbactam). Aminoglucósidos Al igual que la resistencia ante beta-lactámicos, la resistencia a aminoglucósidos es mediada en bacilos Gram negativos generalmente por mecanismos enzimáticos. Diversas enzimas de este tipo han sido descritas, las que difieren en la modificación química realizada sobre el aminoglucósido (adenilación, fosforilación o acetilación) (). El espectro de acción de estas enzimas es más bien limitado y específico. Varias de estas enzimas pueden inactivar gentamicina pero sólo unas pocas son activas contra amikacina. La especificidad de su espectro de acción explica por qué la resistencia a estos compuestos no se da en forma cruzada. De la misma manera, la multiresistencia ante aminoglucósidos obedece habitualmente a la presencia de enzimas con diferentes mecanismos de acción en forma simultánea (). En la se puede observar que la resistencia simultánea a estreptomicina, gentamicina y amikacina sólo puede ser explicada por el concurso simultáneo de diferentes tipos de enzimas. La suma de diferentes genes permite la expansión del espectro de resistencia ante los aminoglucósidos, lo que contrasta con el modelo de las beta-lactamasas, donde el aumento de espectro se da por cantidad o por cambios evolutivos en el sitio activo de la enzima. La resistencia ante amikacina es infrecuente en comparación a los otros compuestos de esta familia debido a que existen pocas enzimas activas contra ella (). La resistencia mediada por mutaciones ribosomales es infrecuente en aislamientos clínicos, excepto en la resistencia a estreptomicina observada en M. Tuberculosis, Quinolonas La resistencia a quinolonas es ocasionada por mutaciones en las subunidades de la DNA girasa (subunidades A o B). La resistencia a ciprofloxacino genera resistencia cruzada a otras fluoroquinolonas. La resistencia por mutaciones de la DNA girasa es cromosomal y no transferible. Sin embargo, recientemente se han descrito 3 mecanismos de resistencia residente en plasmidios: proteínas de resistencia a quinolonas (Qnr) que protegen a la DNA girasa; la enzima modificante de aminoglucósidos Aac(6′)-lb-cr que confiere también resistencia cruzada a quinolonas (bifuncional); y finalmente un sistema de eflujo (QepA efflux). Por ahora la frecuencia de estos mecanismos es muy baja. Sulfonamidas y cloranfenicol Estos compuestos inhiben competitivamente la incorporación del ácido para-aminobenzoico en el ácido tetrahidropteroico, un precursor del ácido fólico, mediante la interferencia de la enzima involucrada (dihidropteroato sintetasa). La resistencia a sulfonamidas es producida ya sea por a) un aumento de la síntesis del ácido para-aminobenzoico; b) mutaciones en la dihidropteroato sintetasa o; c) la existencia de enzimas alternativas codificadas en plasmidios que hacen inefectiva la acción de las sulfonamidas. La resistencia a las sulfonamidas es de tipo cruzada. El compuesto trimetoprim actúa en la etapa metabólica posterior al lugar de acción de las sulfonamidas inhibiendo la dihidrofolatoreductasa bacteriana. La resistencia a este compuesto puede ser cromosomal o plasmidial. En el primer caso por mutaciones en la enzima que hacen inefectiva la acción de trimetoprim o por hiperproducción de la misma enzima sin mutaciones. En el segundo caso por la expresión de enzimas alternativas codificadas en plasmidios, las que no son inhibidas por este compuesto. La resistencia ante cloranfenicol es mediada generalmente por un mecanismo enzimático (acetilación). Se han descrito variantes de esta enzima y los genes respectivos pueden residir a nivel cromosomal o plasmidial. Resistencia en bacterias anaerobias Con excepción de Bacteroides fragilis que posee una beta-lactamasa cromosomal del grupo A expresada constitutivamente, las diferentes especies de anaerobios son en general sensibles a penicilina o amoxicilina. Las enzimas de esta especie actúan sobre penicilina, amoxicilina y cefalosporinas y son antagonizable por inhibidores de beta-lactamasas. La presencia de B. fragilis es habitual y característica en la microbiota de vísceras huecas debajo del diafragma y muy ocasional sobre él. Esta distribución determina que las infecciones por anaerobios sobre el diafragma sean sensibles a penicilina o amoxicilina y las que ocurren bajo esta membrana, sean potencialmente resistentes a estos compuestos por la presencia de B. fragilis. Los aislamientos son sensibles a combinaciones con inhibidores debido a que esta enzima pertenece al grupo A (). Se debe recordar que numerosas especies de anaerobios bajo el diafragma son sensibles a penicilina (por ej. Clostridium perfringens ) o a otros compuestos alternativos (clindamicina, metronidazol, cloranfenicol). No se dispone en Chile de cefalosporinas estables a las beta-lactamasas de microorganismos anaerobios tales como cefoxitina o cefotetan. En nuestro medio, la única forma de utilizar cefalosporinas sobre bacterias anaerobias es mediante la combinación con inhibidores de beta-lactamasas (por ej. Cefoperazona-sulbactam) alternativamente por otros beta-lactámicos con inhibidores (por ej. Piperacilina-tazobactam). Resistencia en cocáceas Gram positivas A diferencia de los bacilos Gram negativos, la resistencia en este grupo está predominantemente asociada a cambios estructurales en la pared celular o en componentes citosólicos como los ribosomas y no a mecanismos enzimáticos. Los ejemplos más emblemáticos se señalan en la y ellos incluyen al neumococo, estaflococo y enterococo. Las estructuras involucradas en la resistencia de estos tres grupos no son las mismas. La acumulación de resistencia se ha dado para algunos de estos casos en etapas históricas bien definidas. Neumococo La emergencia de la resistencia a penicilina (PNC) en esta especie, obedece principalmente al uso irracional de antibióticos en cuadros respiratorios virales. Es un fenómeno ahora frecuente en aislamientos obtenidos de pacientes pediátricos y menos relevante pero progresivo en aislamientos de pacientes adultos. La resistencia a la penicilina limita la eficacia terapéutica de este compuesto en casos de meningitis y en forma más discutible en otras infecciones fuera del sistema nervioso central. La penicilina está contraindicada en caso de infecciones del SNC por neumococo con susceptibilidad intermedia o resistente a este compuesto. Sin embargo, ello es discutible en infecciones extrameníngeas en que la CIM para PNC se mantiene ≤ 4 ∼g/mL. Además la resistencia a PNC no determina una resistencia cruzada a amoxicilina. La aparición de resistencia a PNC en aislados de neumococo se ha dado en forma escalonada, con aislamientos con resistencia intermedia y otros con alto nivel de resistencia, siendo predominantes los primeros. Esta resistencia no es explicada por mecanismos enzimáticos, sino por modificaciones en las proteínas ligantes de penicilina en la propia pared celular (denominadas PBP en la literatura anglosajona). Estas proteínas se han modificado en forma secundaria a fenómenos de transformación genética, lo que ha permitido la recombinación con genes foráneos y el reemplazo de fragmentos de los genes codificantes. Este reemplazo fragmentario y parcial (mosaicismo genético) altera las propiedades de la PBP y modifica la afinidad de la penicilina por ella. La resistencia en neumococos a PNC en adultos es infrecuente en Chile actualmente ( El resultado es la menor actividad de penicilina sobre la función de estas PBP y la aparición de resistencia. Sin embargo, varias PBP deben sufrir este cambio antes de que se exprese la resistencia intermedia o de alto nivel a penicilina (). Se requieren 3 PBP alteradas para la aparición de resistencia intermedia a penicilina y cuatro para una resistencia de alto nivel. En Chile coexisten aislamientos resistentes que se han seleccionado en nuestra propia comunidad con aquellos que se han diseminado desde otras partes del globo. Cuando estas modificaciones involucran a 2 PBP específicas, aparece resistencia a cefalosporinas (), la que en la práctica es infrecuente y aparece sólo en un subconjunto de aislados que ya expresan resistencia a PNC. Por ello, para la mayor parte de los casos de neumococos resistentes a PNC en nuestro país, aún se mantiene la actividad antimicrobiana y aplicabilidad clínica de las cefalosporinas. La resistencia a penicilinas o cefalosporinas no confiere resistencia cruzada a vancomicina o teicoplanina (glicopéptidos), pues estos compuestos actúan por otro mecanismo en la pared celular de las cocáceas Gram positivas (ver más adelante). Resistencia a beta-lactámicos en Staphylococcus aureus La resistencia a beta-lactámicos en esta especie se ha dado en forma escalonada. Inicialmente mediante un mecanismo enzimático y posteriormente por alteraciones estructurales ( y ). La mayor parte de los aislamientos de S. aureus de la comunidad poseen beta-lactamasas que permiten su resistencia ante penicilina. Este mecanismo de resistencia fue detectado poco después de la masificación en el uso de este antibiótico en los años 40. Este fenómeno de resistencia fue contrarrestado médicamente mediante la utilización de compuestos estables a las enzimas de S. aureus, siendo la cloxacilina el más conocido de ellos. Algunas cefalosporinas de primera generación así como las de segunda o tercera generación son también estables a este tipo de enzimas. Estas enzimas son codificadas a nivel plasmidial y son antagonizables con combinaciones con inhibidores (por ejemplo amoxicilina-clavulánico) (). En una segunda etapa y asociado básicamente a aislamientos hospitalarios, aparecen cepas resistentes a cloxacilina (químicamente cercana a meticilina), denominadas también como S. aureus resistentes a meticilina (SAMR). Este fenómeno se extiende desde los años 80 a nivel mundial. En esta oportunidad la resistencia es mediada por una nueva PBP con menor afinidad por la cloxacilina, lo que impide su efecto antimicrobiano. Esta PBP, denominada PBP2a o PBP2′ es codificada por un gen adquirido por transferencia genética horizontal desde otra especie. Los aislamientos SAMR poseen ambos mecanismos de resistencia, uno enzimático (beta-lactamasa) y otro estructural (PBP2a). Terapéuticamente, estos aislamientos pueden ser tratados con glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina), los que actúan en un lugar diferente al sitio de acción de la cloxacilina, inhibiendo también la síntesis de péptidoglicano. Cerca de la mitad de los aislamientos nosocomiales de esta especie en Chile son resistentes a cloxacilina. Aproximadamente un 10% de los aislados de SAMR son resistentes a cloxacilina por hiperproducción de beta-lactamasas del grupo A (activa contra PNC) y no por cambio de PBP. Estos aislados son susceptibles a amoxicilina-clavulánico pero no son detectados en los laboratorios en forma rutinaria. Los glicopéptidos actúan impidiendo la formación de enlaces cruzados entre aminoácidos del péptidoglicano. Específicamente impiden la formación de enlaces covalentes cruzados entre dos moléculas de D-alanina ubicadas en cadenas paralelas de aminoácidos. Ello ocurre por la unión directa de vancomicina o teicoplanina en estos aminoácidos terminales impidiendo directamente la formación de los enlaces. En una tercera y más reciente etapa ( y ), también bajo condiciones de presión selectiva, se han identificado aislamientos SAMR resistentes en grado moderado a los glicopéptidos. Este fenómeno fue descrito en 1997, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a terapias con vancomicina. Los aislamientos de S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina o glicopéptidos (VISA o GISA), han sido descritos en diferentes países del mundo aunque todavía en forma muy ocasional. La resistencia parece ser explicada por una disminución de la permeabilidad a la vancomicina y no es de carácter plasmidial. La etapa más reciente está definida por la adquisición del mecanismo de resistencia Van A desde enterococo, tornando totalmente resistentes a los aislados de S. aureus. Estas cepas no han sido identificadas en Chile aún, pero sí en Brasil. Resistencia en enterococo Los aislamientos comunitarios de enterococo son normalmente tolerantes a beta-lactámicos y aminoglucósidos, es decir, estos compuestos pueden lograr un efecto bacteriostático por separado pero no bactericida a las concentraciones farmacológicas habituales. La combinación de ambos compuestos permite un efecto bactericida. Este efecto sinérgico es fundamental en infecciones sistémicas graves. Las presiones selectivas propias de los ambientes hospitalarios han permitido la selección de cepas resistentes a beta-lactámicos y/o aminoglucósidos, lo que impide un efecto sinérgico y bactericida. Los mecanismos de resistencia a beta-lactámicos difieren entre las dos especies clínicamente importantes de este género: E. faecalis o E. faecium, En el primer caso, la resistencia está mediada por beta-lactamasas y en el segundo por hiperexpresión de una PBP constitutiva (PBP5), los que limitan el efecto de este tipo de compuestos. La resistencia a aminoglucósidos está asociada a enzimas modificantes. La resistencia a beta-lactámicos puede ser manejada alternativamente con glicopéptidos y de esta manera recuperar el efecto bactericida siempre y cuando no exista resistencia simultánea a aminoglucósidos. En una etapa posterior y también en el escenario selectivo de los hospitales, aparecen cepas resistentes a vancomicina y/o teicoplanina. Estos aislamientos se denominan enterococos resistentes a vancomicina (ERV). La resistencia a estos antimicrobianos reside en el reemplazo de D-alanina por D-lactato en las cadenas pentapeptídicas del péptidoglicano. Este reemplazo impide la unión de vancomicina (o teicoplanina) a este lugar, genera resistencia a este compuesto y es codificado por genes adquiridos. Las alternativas terapéuticas son escasas debido a la multiresistencia de estos enterococos. En Chile se han descrito infecciones por este tipo de agente y existe un programa nacional para contener su diseminación. Conclusiones
• La resistencia antimicrobiana es un fenómeno progresivo presente en muchas especies bacterianas. • El uso irracional de antimicrobianos ha promovido la selección de bacterias resistentes y su presencia ubicua. • La resistencia antimicrobiana ha complicado las alternativas terapéuticas y ha encarecido los costos de tratamiento tanto a nivel comunitario como nosocomial. • Los mecanismos que participan en la resistencia a beta-lactámicos son predominantemente enzimáticos o estructurales, predominando los primeros en bacilos Gram negativos y los segundos en cocáceas Gram positivas. • Los mecanismos enzimáticos habitualmente involucran beta-lactamasas y enzimas modificantes de aminoglucósidos. Los mecanismos estructurales generalmente incluyen modificaciones o aparición de nuevas proteínas ligantes de penicilina, reemplazos de algunos aminoácidos en la cadena del peptidoglicano o mutaciones en porinas. • Una diversidad de beta-lactamasas ha sido seleccionada y ellas se agrupan en cuatro grandes grupos moleculares. Dos de ellos tienen importancia cotidiana y difieren en una serie de características funcionales de importancia terapéutica. • En general las beta-lactamasas de agentes bacterianos presentes en la comunidad son de espectro reducido. En contraste, repetidos procesos de selección genética sobre beta-lactamasas nosocomiales han permitido ampliar su espectro de resistencia. Este mayor espectro obedece a una plasticidad funcional o cuantitativa de estas enzimas. • La resistencia mediada por enzimas modificantes de aminoglucósidos es originada por genes de espectro reducido. La ampliación del espectro de resistencia se debe habitualmente a la suma de diferentes genes. • La resistencia en cocáceas Gram positivas se ha manifestado en forma escalonada a lo largo de varias décadas, con la aparición de nuevos mecanismos de resistencia para cada una de las estrategias terapéuticas aplicadas. • Hasta ahora las bacterias comunes han presentado una reserva inagotable de estrategias defensivas ante numerosos antimicrobianos.
Conflicto de interés. El autor ha efectuado conferencias sobre antimicrobianos con pago de honorarios para Laboratorios Saval. Copyright © 2014. Clínica Las Condes : Resistencia antibiótica en bacilos gram negativos, cocáceas gram positivas y anaerobios. implicancias terapéuticas | Revista Médica Clínica Las Condes
¿Cuáles son las bacterias Gram positivas ejemplos?
Resúmenes – Una tinción de Gram es un examen usado para ayudar a identificar bacterias. Se puede tomar una muestra para evaluación de los fluidos corporales que normalmente no contienen bacterias, tales como sangre, orina o líquido cefalorraquídeo. También se puede tomar una muestra del área en donde se sospecha hay infección, como la garganta, los pulmones, los genitales o la piel.
- Las bacterias se clasifican ya sea como grampositivas o gramnegativas, según la coloración que adquieren como reacción a la tinción de Gram.
- La tinción de Gram es de color violeta.
- Cuando se combina con las bacterias en una muestra, la tinción seguirá siendo violeta dentro de la bacteria (grampositiva) o se tornará rosa (gramnegativa).
Los ejemplos de bacterias grampositivas incluyen Streptococcus y Staphylococcus aureus, así como bacterias que causan ántrax, difteria y síndrome de shock tóxico. Los ejemplos de bacterias gramnegativas incluyen Escherichia coli (E coli), Salmonella, Hemophilus influenzae, así como muchas bacterias que causan infecciones urinarias, neumonía o peritonitis.
¿Qué pasa si tengo bacilos Gram positivos?
Bacterias gramnegativas y grampositivas – En los laboratorios, las bacterias gram positivas y negativas son fácilmente reconocidas. A la muestra se le aplica un proceso químico llamado tinción de Gram. De acuerdo con el color que adquieren, se conoce su clasificación: rojo si es gramnegativa y azul si son grampositiva.
- Muchas bacterias grampositivas conviven con los seres humanos sin provocar enfermedades.
- Otras sí lo hacen y los pacientes reciben diagnósticos de difteria, infecciones por enterococos, listeriosis, infecciones neumocócicas, por Staphylococcus aureus, por estreptococo o incluso, síndrome de shock tóxico.
Las bacterias gramnegativas están protegidas dentro de una cápsula, que evita que los glóbulos blancos, responsables de atacar los agentes patógenos, accedan a ellas y las combatan. Además, tienen una membrana que ofrece resistencia a algunos antibióticos como la penicilina.
Esta membrana libera endotoxinas, una sustancia tóxica, que agrava los síntomas de la infección. Causan afecciones como neumonía, peritonitis, infecciones en vías urinarias, en torrente sanguíneo y en sitio quirúrgico. Esta bacteria también es la causa de otras enfermedades como el cólera, las infecciones por Escherichia coli (E.
coli), por Klebsiella, tosferina, salmonella, fiebre tifoidea, entre otras. Las bacterias grampositivas y gramnegativas han evolucionado y cada vez son más resistentes a la acción de los antibióticos. O bien se han adaptado o han adquirido genes que van codificando los mecanismos de resistencia y las hacen más fuertes para resistir y atacar.
Esos mecanismos siguen en continua evolución. Por eso la multiresistencia es un reto para la medicina y un problema latente para los sistemas de salud. En 2017, la Organización Mundial de la Salud publicó una lista de las doce familias de bacterias resistentes a los antibióticos conocidos y, por ende, más peligrosas para el mundo.
En 2020 avisó que este asunto estaba dentro de la lista de “problemas sanitarios urgentes de dimensión mundial”. Se alertaba de nuevo sobre el riesgo del uso inapropiado de antimicrobianos y cómo la humanidad se estaba enfrentando a la incapacidad de poder tratar infecciones comunes por la cada vez más alta inefectividad de los fármacos y la lentitud en el desarrollo de nuevos medicamentos.
- El linezolid, la daptomicina y la tigeciclina son agentes que tienen actividad contra los cocos Gram positivos y que fueron aprobados e introducidos en la terapia clínica en la década pasada.
- Además, se han probado o están en las fases finales de desarrollo otros agentes como las cefalosporinas de última generación (ceftarolina y ceftobiprol).
- Las infecciones urinarias Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones ( pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga.
- Obtenga más información, las diarreas Diarrea La materia fecal contiene 60-90% de agua.
- Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal.
- Puede ser el único indicador de la necesidad.
- Obtenga más información y las infecciones bacteriémicas Bacteriemia La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo.
- Puede producirse espontáneamente, durante la infección de determinados tejidos, por el uso de sondas gastrointestinales.
- Ello se relaciona con la gravedad de las infecciones que pueden causar, las dificultades para establecer un tratamiento empírico (e incluso dirigido) correcto, la facilidad para la dispersión de la multirresistencia y la ausencia de nuevos antimicrobianos activos frente a estos patógenos.
- La antibioterapia debe, por tanto, basarse en el antibiograma, pudiendo requerir la combinación de antibióticos.
- Todas estas variantes suelen presentar notables tasas de resistencia a aminoglucósidos y quinolonas, debido a que los plásmidos que codifican las beta-lactamasas también contienen genes de resistencia adicionales, o a que se seleccionan mutaciones cromosómicas adicionales.
- De entre los bacilos gramnegativos no fermentadores multirresistentes debe destacarse Pseudomonas aeruginosa, con elevada resistencia intrínseca y facilidad para adquirir resistencias adicionales, Acinetobacter baumannii, con crecientes tasas de resistencia a los antimicrobianos, y en menor medida Stenotrophomonas maltophilia,
- Among multiresistant Gram-negative non-fermenting bacteria, the most clinically relevant organism is Pseudomonas aeruginosa, an organism with intrinsic resistance to multiple agents and with ability to capture acquired resistance mechanisms.
- Other organisms in the latter group include Acinetobacter baumannii, with increasing rates of resistance to antimicrobial agents, and to a lesser extent Stenotrophomonas maltophilia,
- Estos microorganismos generalmente están implicados en infecciones graves, por lo que actualmente suponen un gran problema de salud pública mundial.
- Las infecciones que causan tienen un peor pronóstico que las debidas a patógenos sensibles, debido en parte a que los tratamientos antimicrobianos instaurados antes de conocer datos microbiológicos que orienten o confirmen la etiología del proceso no son efectivos en un importante número de casos.
- Enterobacterias multirresistentes La familia de las enterobacterias (Enterobacteriaceae) incluye múltiples géneros y especies de bacilos gramnegativos, algunos de los cuales son patógenos para el ser humano.
- Tienen una amplia distribución: en el agua, el suelo, las plantas y la flora intestinal de muchos animales y del hombre.
- También adquieren fácilmente plásmidos que codifican otras beta-lactamasas y mecanismos de resistencia a aminoglucósidos (enzimas modificadoras y metilasas), a quinolonas (proteínas Qnr) 7,9 o a otros grupos de antimicrobianos clínicamente relevantes.
- La mayoría de estudios han relacionado la multirresistencia en enterobacterias con la presencia de beta-lactamasas adquiridas, en especial las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), las cefamicinasas (enzimas de clase C) plasmídicas y las carbapenemasas 10,
- Sin embargo, en los últimos años han cobrado gran relevancia las infecciones de origen estrictamente comunitario (en especial por E.
- Coli ) 13,14 y por otras especies como Enterobacter spp., P.
- Mirabilis y Salmonella 15,
- En un estudio multicéntrico realizado en España en el año 2000 16,17, el 93% de K.
- En este sentido Valverde et al.18 describen que la colonización fecal de enterobacterias productoras de BLEE aumentó significativamente en pacientes hospitalizados y ambulatorios, de 0,3 y 0,7%, respectivamente, en 1991, a 11,8 y 5,5%, en 2003.
- La tasa de colonización entre voluntarios sanos fue de 3,7%.
- Se ha producido un notable cambio en el tipo de BLEE identificadas en nuestro país a lo largo del tiempo.
- Al comparar los datos de los 2 estudios españoles de 2000 16,17 y 2006 20,21 se pueden comprobar discretas diferencias en la prevalencia de BLEE tipo SHV (con predomino global de SHV-12), pero en cambio se observa una drástica disminución de las enzimas tipo TEM y un notable incremento de las CTX-M ( tabla 2 ).
- Otras enterobacterias han adquirido a través de un plásmido una enzima relacionada con las AmpC cromosómicas (cefamicinasas plasmídicas) y presentan un fenotipo habitualmente similar al de las mutantes desreprimidas de AmpC cromosómica 10,29,
- Un estudio multicéntrico reciente en España indica que la prevalencia de estas enzimas es del 0,64%, y que las familias más frecuentes son CMY (en E.
- De entre los problemas emergentes de multirresistencia en enterobacterias, el relacionado con la producción de carbapenemasas es el menos importante en nuestro entorno 30, pero en otros países está alcanzando dimensiones muy preocupantes 32,
- Las carbapenemasas de mayor importancia incluyen las de la familia KPC (clase A), las metalo-beta-lactamasas de clase B (NDM y en menor medida VIM, IMP y otros tipos) y OXA-48 33,
- Los brotes en la UCI frecuentemente consisten en infecciones graves, relacionadas con catéteres vasculares y del tracto respiratorio.
- Los microorganismos productores de BLEE son responsables de infecciones graves como bacteriemia, neumonía nosocomial, peritonitis, infecciones urinarias, quirúrgicas y meningitis 11,12,20,21,25–28,
- Otros antibióticos activos frente a microorganismos productores de BLEE son 11,12 : a) tigeciclina, que ha mostrado su efectividad en casos de infecciones intraabdominales y de tejidos blandos, aunque hay que tener en cuenta que no aporta cobertura para P.
- Aeruginosa y que alcanza bajas concentraciones en orina, por lo que no estaría indicado su uso en ITU; b) fosfomicina, con buenos resultados in vitro e in vivo en ITU; c) las polimixinas (colistina), que aunque se sabe que son fármacos activos in vitro, existen pocos estudios clínicos publicados que aporten su utilidad real frente a infecciones por microorganismos con BLEE 15 ; d) amoxicilina-clavulánico, que podría ser una opción para el tratamiento de las ITU por E.
- En el caso de enterobacterias con altos niveles de AmpC, la cefepima (que es estable frente a la hidrólisis por estas beta-lactamasas) constituye una opción terapéutica apropiada si se excluye la presencia simultánea de microorganismos con lactamasas de espectro ampliado resistentes.
- Para poder proporcionar un tratamiento empírico correcto frente a enterobacterias multirresistentes es fundamental conocer la distribución local de patógenos, sus patrones de sensibilidad y resistencia, así como implantar protocolos de actuación donde se recojan todas las posibles circunstancias que faciliten la optimización del tratamiento empírico (factores de riesgo para patógenos resistentes, antibioterapia previa, etc.), además de otras medidas de actuación para el control de este tipo de infecciones resistentes.
- Algunas cepas producen además de AmpC otras beta-lactamasas adquiridas, incluyendo las del grupo PSE, algunas OXA, BLEE (mucho menos frecuentes que en enterobacterias) o carbapenemasas (en especial las de clase B, como VIM, IMP).
- Los carbapenémicos penetran en el interior de P.
- Aeruginosa a través de la porina OprD, por lo que su pérdida contribuye a la resistencia a estos antimicrobianos (sin que exista resistencia cruzada con otros beta-lactámicos) 44,
- La principal causa de la resistencia de P.
- Aeruginosa a aminoglucósidos es la producción de enzimas modificadoras, aunque también contribuye el sistema de expulsión activa MexXY-OprM.
- La resistencia a quinolonas depende de la existencia de las ya citadas bombas de expulsión y de alteraciones en las topoisomerasas.
- Al comparar casos (n = 47) y controles (n = 122) se identificaron como factores de riesgo para el desarrollo de P.
- Aeruginosa resistente a imipenem la edad avanzada, la ventilación mecánica, la traqueostomía y el uso previo de carbapenémicos.
- Un reciente estudio multicéntrico español en el que se analizaron 632 episodios de bacteriemia (de los que el 23% estaban causados por cepas resistentes a carbapenémicos) ha demostrado que la mortalidad de los pacientes con cepas resistentes a carbapenémicos es superior a la de las cepas sensibles, pero este efecto es menor en los primeros días de la enfermedad y en pacientes con comorbilidades 51,
- En el medio hospitalario estos patógenos han sido aislados de humidificadores, equipos de ventilación, la piel del personal, colchones, cojines y otros equipamientos.
- Además, es capaz de desarrollar resistencias a los antimicrobianos con cierta facilidad, por lo que el tratamiento de las infecciones causadas por este agente puede ser difícil.
- La resistencia a carbapenémicos ha aumentado significativamente entre 2000 y 2010, habiéndose observado también incrementos en las tasas de resistencia a ceftazidima, piperacilina y colistina.
- Todo ello supone una seria limitación en las opciones terapéuticas frente a este agente.
- La multirresistencia a los antimicrobianos de A.
- Se considera generalmente que A.
- Baumannii es un microorganismo de baja virulencia, salvo en pacientes críticamente enfermos o inmunocomprometidos.
- Se han identificado múltiples factores de riesgo para la adquisición de infecciones por este microorganismo, entre los que se incluyen enfermedad de base grave, ventilación mecánica prolongada, antibioterapia previa, colonización previa por Acinetobacter y estancia prolongada en la UCI 61,62,A.
- La tasa de mortalidad cruda asociada a bacteriemia es de alrededor de 52%, y la asociada a neumonía está entre el 23 y el 73%.
- Al igual que en el caso de las infecciones por P.
- Aeruginosa multirresistente, el tratamiento de la infección por A.
- Baumannii debe basarse en el antibiograma 63,64,
- Actualmente colistina y tigeciclina (o la combinación de ambas) son los compuestos más habitualmente empleados en el tratamiento de las infecciones por Acinetobacter resistentes a carbapenémicos 63,
- También se ha usado —si bien con resultados discordantes— la combinación de rifampicina más colistina 63,
- Otros bacilos gramnegativos no fermentadores Se han descrito infinidad de bacilos gramnegativos no fermentadores causantes de patología humana, cuyo análisis escapa al objeto de esta revisión.
- De entre los de mayor relevancia hemos de mencionar diversas especies de Pseudomonas no- aeruginosa ( P.
- Maltophilia 65 se encuentra con mayor frecuencia en las vías respiratorias de pacientes intubados, donde a menudo es difícil establecer la diferencia entre si es colonizador o patógeno.
- También se ha descrito la infección relacionada con catéteres venosos centrales (con o sin bacteriemia), las cuales son más frecuentes en pacientes inmunosuprimidos con neoplasias.S.
- Enferm Infecc Microbiol Clin, 28 (2010), pp.25-31 N.
- Woodford, J.F.
- Turton, D.M.
- Livermore.
- Multiresistant Gram-negative bacteria: The role of high-risk clones in the dissemination of antibiotic resistance.
- FEMS Microbiol Rev, 35 (2011), pp.736-755 J. Ho, P.A.
- Tambyah, D.L. Paterson.
- Multiresistant Gram-negative infections: A global perspective.
- Martínez-Martínez, A.
- Pascual, G.A. Jacoby.
- Quinolone resistance from a transferable plasmid.
- Lancet, 351 (1998), pp.797-799 K.S. Thomson.
- Extended-spectrum-beta-lactamase, AmpC, and carbapenemase issues.
- J Clin Microbiol, 48 (2010), pp.1019-1025 D.L.
- Paterson, R.A. Bonomo.
- Extended-spectrum beta-lactamases: A clinical update.
- Rodríguez-Baño, J.C.
- Alcalá, J.M.
- Cisneros, F. Grill, A.
- Oliver, J.P.
- Horcajada, et al,
- Community infections caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli,
- Arch Intern Med, 168 (2008), pp.1897-1902 M.A.
- Díaz, J.R.
- Hernández-Bello, J.
- Rodríguez-Baño, L.
- Martínez-Martínez, J. Calvo, J.
- Blanco, et al,
- J Antimicrob Chemother, 66 (2011), pp.517-526 L.
- López-Cerero, M.D.
- Bellido, L.
- Serrano, J.
- Liró, J.M.
- Cisneros, J.
- Rodríguez-Baño, et al,
- Escherichia coli O25b:H4/ST131 are prevalent in Spain and are often not associated with ESBL or quinolone resistance.
- Enferm Infecc Microbiol Clin., 31 (2013), pp.385-388 J.
- Velasco, A.
- Delgado, J.P.
- Horcajada, et al,
- Impact of empirical treatment in extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella spp.
- Bacteremia.
- A multicentric cohort study.
- BMC Infect Dis, 12 (2012), pp.245 G.A. Jacoby.
- AmpC beta-lactamases.
- Clin Microbiol Rev, 22 (2009), pp.161-182 E.
- Rodríguez-Baño, E. Miró, M.
- Villar, A.
- Coelho, M.
- Gozalo, N.
- Borrell, et al,
- Colonisation and infection due to Enterobacteriaceae producing plasmid-mediated AmpC β-lactamases.
- J Infect, 64 (2012), pp.176-183 R.
- Cantón, M. Akóva, Y.
- Carmeli, C.G. Giske, Y.
- Glupczynski, M.
- Gniadkowski, et al,
- Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe.
- Antimicrob Agents Chemother, 51 (2007), pp.4329-4335 A.
- Ocampo-Sosa, G. Cabot, C.
- Rodríguez, E. Román, F. Tubau, M.
- Macia, et al,
- Alterations of OprD in carbapenem-intermediate and -susceptible strains of Pseudomonas aeruginosa isolated from patients with bacteremia in a Spanish multicenter study.
- Antimicrob Agents Chemother, 56 (2012), pp.1703-1713 M.C.
- Cabot, A. Ocampo-Sosa, M.
- Domínguez, J. Gago, C. Juan, F.
- Tubau, et al,
- Genetic markers of widespread extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa high-risk clones.
- Antimicrob Agents Chemother, 56 (2012), pp.6349-6357 R.C.
- Cezario, D.L.
- De Mororais, J.C.
- Ferreira, R.M.C.
- Pinto, A.L.C.
- Darini, P.P.
- Gontijo Filho.
- Front Microbiol, 3 (2012), pp.148 P.
- Espinal, H.
- Seifert, L.
- Dijkshoorn, J. Vila, I. Roca.
- Rapid and accurate identification of genomic species from the Acinetobacter baumannii group by MALDI-TOF MS.
- Clin Microbiol Infect, 18 (2012), pp.1097-1103 F.
- Fernández-Cuenca, A.
- Pascual, A.
- Ribera, J. Vila, G. Bou, J.M.
- Acta Neurochir (Wien), 151 (2009), pp.1465-1472 I.J.
- Abbott, M.A.
- Slavin, J.D.
- Turnidge, K.A.
- Thursky, L.J. Worth.
- Stenotrophomonas maltophilia: emerging disease patterns and challenges for treatment.
- Expert Rev Anti Infect Ther, 9 (2011), pp.471-488 M.E.
- Falagas, A.C.
- Astoris, E.K.
- Vouloumanou, P.I.
- Rafailidis, A.M.
- Los portadores asintomáticos de la bacteria son mucho menos contagiosos.
- El tratamiento de una persona infectada con un antibiótico apropiado durante 24 horas o más, elimina la posibilidad de contagio con la bacteria.
- Sin embargo, es importante realizar el tratamiento completo con antibióticos tal como ha sido formulado.
- Las endotoxinas son componentes estructurales exclusivamente de las bacterias Gram-.
- La membrana externa de las bacterias Gram- ejerce una notable influencia en la resistencia frente a varios antibióticos, sobretodo a los que actúan sobre la pared de peptidoglicanos, que es el punto débil de las bacteria Gram+.
¿Qué antibiotico cubre gram positivo?
Abstract – En los últimos años se han desarrollado nuevas alternativas para el tratamiento de infecciones por patógenos Gram positivos multirresistentes, entre los cuales Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) se consideran un verdadero reto terapéutico, y aunque el uso de la vancomicina en infecciones graves causadas por SARM ha generado serias dudas en los últimos años, continúa siendo escasa la información clínica de respaldo al uso de agentes terapéuticos que la superen en eficacia.
El propósito de esta revisión fue describir las nuevas alternativas terapéuticas, particularmente en la era posterior a la vancomicina, y repasar las características químicas más relevantes de los compuestos y su espectro de actividad, haciendo énfasis en sus mecanismos de acción y resistencia.
¿Dónde se encuentran las bacterias Gram negativas?
Definition – Las bacterias gramnegativas son un tipo específico de bacterias con características únicas. Como la mayoría de las bacterias, pueden causar infecciones en todo el cuerpo. Las zonas de infección más frecuentes incluyen los pulmones, las vías urinarias, el torrente circulatorio, el sistema nervioso y las partes blandas.
Escherichia coli ( E. coli ): intoxicación alimentaria, infecciones urinarias, gastroenteritis y meningitis del recién nacido Pseudomonas aeruginosa : infecciones urinarias y pulmonares Klebsiella : meningitis e infecciones pulmonares, urinarias y del torrente circulatorio Acinetobacter baumannii : diversos tipos de infecciones en soldados heridos Neisseria gonorrhoeae : gonorrea, una enfermedad de transmisión sexual Enterobacterias: infecciones urinarias, pulmonares y del torrente circulatorio, e intoxicación alimentaria (incluye enterobacterias resistentes a los fármacos carbapenémicos, que son muy resistentes a los antibióticos)
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¿Qué tan grave es el cocos gram positivos?
ORIGINALES Utilización de antibióticos en el tratamiento de infecciones por cocos grampositivos multirresistentes en pacientes críticos Use of antibiotics for the treatment of multiresistant gram positive cocci infections in critical patients O. Rodríguez Colomo a, F. Álvarez Lerma b, B. Álvarez Sánchez c, R. Oltra Chordá a, F. Barcenilla Gaite d, E. Cereijo Martín-Grande e, J. Cuñat de la Hoz f, A. Martínez Pellús g y Grupo de Estudio de Uso de Antibióticos Activos Frente a Cocos Gram Positivos Multirresistentes en Pacientes Críticos a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España. b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario. Alicante. España. d Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida. España. e Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de La Princesa. Madrid. España. f Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General La Fe. Valencia. España. g Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. *Al final del trabajo se indican los profesionales que forman el «Grupo de Estudio de uso de Antibióticos Activos frente a Cocos Gram Positivos Multirresistentes en Pacientes Críticos». Dirección para correspondencia RESUMEN Introducción. Este estudio se ha diseñado para conocer el uso de antibióticos (ATB) específicos frente a cocos grampositivos multirresistentes en Cuidados Intensivos. Diseño y pacientes. Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. Se incluyeron como casos las indicaciones de vancomicina (VAN), teicoplanina (TPN), quimipristina/dalfopristina (Q/D) y linezolid (LZD). Resultados. Se analizaron 826 indicaciones (VAN 52,1%; TPN 36,6%; LZD 11,6% y Q/D 0%), 793 (96%) como tratamiento y 33 (4%) como profilaxis en 818 pacientes. El 55,9% de las infecciones se presentaron con sepsis grave o shock séptico. Las más frecuentes fueron neumonías y bacteriemias relacionadas con catéter, y el 48,3% fueron adquiridas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). LZD fue más utilizado en neumonías relacionadas con ventilación mecánica (p = 0,001), VAN en infecciones del sistema nervioso central (p = 0,01) y en bacteriemias relacionadas con catéter (p = 0,001) y TPN en neumonías comunitarias (p = 0,01) y en bacteriemias relacionadas con catéter (p = 0,001). El 65,8% de los tratamientos fueron empíricos. Staphylococcus aureus resistente a meticilina fue el más aislado en el grupo de pacientes tratados con LZD. El tratamiento inicial se modificó en 224 ocasiones, circunstancia más frecuente en tratados con VAN. El motivo de esta modificación fue por fracaso clínico en 59 ocasiones, siendo más frecuente en el grupo tratado con TPN y menos en el tratado con LZD, que además fue el fármaco más utilizado en los tratamientos de rescate (43/69, 62,3%). Se han identificado efectos adversos probablemente relacionados con los ATB en 36/826 (4,4%) casos. Conclusiones. Las indicaciones más frecuentes fueron para tratar infecciones adquiridas en la UCI. VAN fue el fármaco más utilizado. El tratamiento con LZD se modificó en menos ocasiones por fracaso clínico y fue el más empleado como tratamiento de rescate. El conjunto de la información muestra un empleo adecuado de estos ATB en un importante porcentaje de pacientes críticos. Palabras clave: cocos grampositivos multirresistentes, paciente crítico, tratamiento antibiótico. ABSTRACT Introduction. This study has been designed to know the use of these antibiotics (ATB) in Intensive Care Units (ICUs). Design and patients. A multicentric, prospective, observational study was conducted. Included as cases were the indications of vancomycin (VAN), teicoplanin (TPN), quinupristin/dalfopristin (Q/D) and linezolid (LZD). Results. A total of 826 indications (VAN 52.1%, TPN 36.6%, LZD 11.6% and Q/D 0%) were analyzed, 793 (96%) as treatment and 33 (4%) as prophylaxis in 818 patients. Serious sepsis or septic should occurred in 55.9% of the patients treated. The most common infections were pneumonia and catheter-related bacteremia, 48.3% of all the infections being acquired in ICUs. LZD was used mostly in mechanical-ventilation related pneumonia (p = 0.001), VAN in community Central Nervous System infections (p = 0.01) and in catheter-related bacteremia (p = 0.001), TPN in community pneumonia (p = 0.01) and in catheter-related bacteremia (p = 0.001). Treatments were empirical in 65.8% and diagnosis of gram positive cocci was confirmed in 48.3% of them. Staphylococcus aureus was isolated more in the LZD-treated group. Initial treatment was modified 224 times, this occurring more frequently in the VAN-treated group. The reason for this change was clinical failure 59 times, this being more frequent in the TPN group and less frequent in the patients treated with LZD, which was the drug used the most in rescue therapies (43/69, 62.3%). Adverse events, probably related to the ATB, were identified in 36/826 (4.4%) cases. Conclusions. The most common use of this ATB was to treat ICU-acquired infections. VAN was the most frequently used drug. Treatments with LZD were modified less frequently for clinical failure and this drug was the one most used in rescue therapies. This information indicates an appropriate use of these ATB in an important percentage of critically patients. Key words: multiresistant gram positive cocci, critical patients, antibiotics treatment. Introducción Las infecciones producidas por cocos grampositivos multirresistentes (CGP-MR) constituyen un grave problema sanitario, y su incidencia ha aumentado especialmente en el ámbito del paciente crítico. Numerosos factores han influido en ello, algunos relacionados con los propios pacientes (mayor edad, gravedad y presencia de comorbilidades), otros asociados con los tratamientos instaurados (antibióticos de amplio espectro, procedimientos invasivos) y finalmente los debidos a la infraestructura de los centros hospitalarios (habitaciones abiertas, personal sanitario insuficiente o en periodo de formación). Hay un amplio consenso en que estas condiciones son propicias para la selección y transmisión de CGP-MR. La epidemiología de las infecciones por CGP-MR ha variado notablemente a lo largo del tiempo. Los microorganismos grampositivos aislados preferentemente en la década de los cincuenta del siglo pasado perdieron protagonismo en las siguientes décadas en favor de los gramnegativos. En los últimos 20 años esta tendencia se ha invertido y las infecciones por grampositivos han sufrido un notable incremento 1-8 tras la aparición de CGP-MR 9-11, En España, y según datos del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) 4-6, la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) se ha incrementado paulatinamente en los pacientes ingresados en Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entre los años 1994-2006, llegando en el último año de este periodo al 42,3% de todos los aislados de S. aureus, Lo mismo sucede con Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) con tasas de resistencia a meticilina superiores al 80% en los últimos años. Por el contrario, la resistencia a glucopéptidos de ambas bacterias fue prácticamente nula, al igual que frente a linezolid. Paralelamente la presencia de Enterococcus spp. resistentes a glucopéptidos en España en infecciones adquiridas en UCI continúan siendo bajas, inferiores al 1%, a diferencia de los datos del National Nosocomial Infection Surveillance System 8 (NNIS) del año 2003 en donde el porcentaje de Enterococcus spp. resistentes a vancomicina en la UCI era del 28,5%. En consonancia con esta situación epidemiológica la utilización de antibióticos (ATB) específicos frente a CGP-MR se ha incrementado paulatinamente. Actualmente estos ATB, en conjunto, son los que más se utilizan en el ámbito del paciente crítico para el tratamiento de las infecciones nosocomiales adquiridas en la UCI, así como en los tratamientos dirigidos de estas infecciones 12-14, Desde la década de los cincuenta con la aparición de vancomicina (VAN), y teicoplanina (TPN) en los noventa, no habían surgido nuevos fármacos activos frente a CGP-MR hasta la incorporación de quinupristina/dalfopristina (Q/D) y linezolid (LZD) 15-19, y más recientemente daptomicina y tigeciclina. Actualmente hay muchos otros en fase de investigación. Este estudio se ha diseñado para conocer los motivos y formas de empleo de los ATB específicos para el tratamiento de CGP-MR en áreas de pacientes críticos. Pacientes y métodos Se ha realizado un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico, en el que han participado 38 UCI ampliamente distribuidas por la geografía española, predominando la participación de Cataluña, An da lu cía y la Comunidad Valenciana, que en conjunto suman el 52,6% de los centros participantes. Los datos se han recogido entre enero de 2003 y abril de 2004. Se han incluido como caso, y de forma consecutiva, todos los pacientes ingresados en la UCI en los que se ha prescrito VAN, TPN, Q/D o LZD (daptomicina y tigeciclina aún no estaban comercializadas), en monoterapia o en combinación con otros antimicrobianos, en infecciones por CGP-MR demostradas o sospechadas en cualquier localización, así como en profilaxis. Se ha definido como CGP-MR el Staphylococcus aureus y el SCN resistentes a la meticilina, así como los que también son resistentes a VAN, y el enterococo resistente a VAN. El seguimiento de los pacientes se realizó hasta la finalización del tratamiento valorando la respuesta clínica y microbiológica y la tolerabilidad. En un cuaderno de recogida de datos se registraron variables demográficas, antecedentes patológicos, diagnóstico de ingreso en UCI y los factores de riesgo de adquirir una infección. También se registró la localización y el tipo de infección, su forma de presentación, las bacterias implicadas y su sensibilidad frente a los ATB estudiados, así como la repercusión en las pautas terapéuticas, la forma de utilización de los ATB y las características del tratamiento, incluidas las dosis utilizadas, además de la tolerancia y aparición de resistencias. Entre los factores de riesgo de infección se incluyó la inserción de catéteres intravasculares, la ventilación mecánica, la colocación de sonda urinaria y el empleo de técnicas de depuración ex trarrenal. La gravedad al ingreso se calculó mediante la escala APACHE II, y la forma de presentación de las infecciones se ha clasificado siguiendo los criterios de Bone 20 en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), la sepsis grave y el shock séptico. Se catalogaron como corticoterapia aquellos casos en los que el paciente recibía más de 40 mg/día de prednisona o su equivalente, durante por lo menos 15 días. Las infecciones se clasificaron como comunitarias y hospitalarias, diferenciándose estas últimas entre las adquiridas en la UCI y fuera de ella. Se han considerado infecciones hospitalarias las diagnosticadas pasadas las 48 horas del ingreso, y adquiridas en la UCI las que se diagnosticaron después de 48 horas de estancia en la misma. Las indicaciones de los ATB se clasificaron en profilaxis y tratamiento, distinguiendo estas últimas entre tratamiento empírico o específico, en función del conocimiento previo de los agentes causales, así como de su sensibilidad frente a los ATB estudiados. Así mismo, se registró si el tra tamiento se administró en monoterapia o en terapia combinada, las dosis utilizadas y la antibiotera pia con comitante. Por otro lado, se reflejó si hubo modificaciones del tratamiento ATB inicial y sus causas, así como el tratamiento de rescate y su efectividad clínica y microbiológica. Se ha considerado tratamiento de rescate al realizado con ATB indicados en segunda intención, prescritos por cualquier motivo y después de por lo menos 48 horas de seguir el tratamiento inicial. Se excluyen de esta definición aquellos que se indican para ajustar, desescalar o realizar una terapia secuencial. Las enfermedades de base se han clasificado en médicas, quirúrgicas, coronarias y traumáticas. Los diagnósticos de neumonía se han realizado de acuerdo con las normas definidas por el Centers for Disease Control and Prevention, Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo presentando las va riables cualitativas en forma de porcentaje y las cuantitativas como medias en caso de presentar una distribución normal, o como mediana y rango en caso contrario. Las comparaciones entre los pacientes tratados con diferentes ATB se han realizado utilizando la Chi cuadrado para variables cualitativas mediante la prueba exacta de Fisher para tablas 2×2. Para variables cuantitativas se utilizaron pruebas ANOVA en caso de poder ser asumida la normalidad, o la prueba de Kruskal-Wallis en caso contrario. La hipótesis de normalidad fue comprobada mediante procedimientos gráficos y el test de Kolmogorov-Smirnov. En todos los contrastes se consideraron pruebas bilaterales con un nivel de significación de 0,05. Para todos los análisis se utilizó el programa SPSS ®13, Resultados Se incluyeron 818 pacientes que recibieron alguno de los ATB estudiados en 826 ocasiones. La media de inclusión fue de 22 episodios por centro (mínimo 5, máximo 80). En 5 pacientes se administraron 13 ATB en periodos no consecutivos. En los 826 episodios estudiados VAN fue indicada en 430 (52,1%) ocasiones, TPN en 300 (36,6%) casos y LZD en 96 (11,6%). No se observó ninguna prescripción de Q/D. Las características de los pacientes incluidos y sus variables demográficas se muestran en la tabla 1, Se han observado diferencias significativas entre los grupos dependiendo del ATB utilizado, de la gravedad, de la estancia en la UCI, de la patología de base y de la mortalidad. Los antecedentes patológicos y los factores de riesgo de infección se incluyen en la tabla 2, donde se comparan en función de cada uno de los tratamientos recibidos. Entre los pacientes tratados con LZD predominaron de forma significativa, con respecto a los pacientes tratados con VAN, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, el trasplante de órganos y el empleo de corticoides. Por otro lado, los pacientes tratados con TPN recibieron más tratamiento inmunosupresor que aquellos con VAN (p = 0,005). Así mismo, en los pacientes que siguieron tratamiento con LZD se emplearon de forma diferencial más catéteres en la arteria pulmonar y más técnicas de depuración extrarrenal que en los que se pautó VAN. En 793 (96%) casos el motivo de administrar los ATB en estudio ha sido el tratamiento de infecciones y en 33 (4%) ocasiones la profilaxis. Las infecciones tratadas han sido nosocomiales adquiridas en la UCI (intra-UCI) en 483 (60,9%) ocasiones, nosocomiales adquiridas fuera de la UCI (extra-UCI) en 174 (21,9%) casos y comunitarias en 136 (17,2%). Un tercio de las indicaciones profilácticas se hicieron para cirugía cardiaca (11/33) y sólo en un caso para cirugía ortopédica. Las infecciones se presentaron como sepsis grave o shock séptico en 443 (55,9%) casos. En la tabla 3 se incluye la distribución de los ATB estudiados para cada una de las indicaciones, el tipo de infección y la forma de presentación de las mismas. Destaca un mayor número de pacientes con sepsis grave o shock séptico entre los que han recibido LZD o TPN. La localización de las infecciones tratadas con los ATB en estudio ha sido neumonía en 273 (34,4%) casos, seguida de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) en 212 (26,7%) ocasiones, siendo menos frecuentes las infecciones de piel y partes blandas con 40 (5,9%) casos, las infecciones del sistema nervioso central (SNC) con 53 episodios (6,7%) y las infecciones quirúrgicas de órgano o espacio con 40 casos (5,0%). En 47 ocasiones se administraron en síndromes febriles sin foco conocido de infección. En la tabla 4 se incluye la utilización de cada uno de los ATB controlados dependiendo del lugar de adquisición de la infección y de su localización. Ha predominado de forma significativa la utilización de LZD en neumonías relacionadas con ventilación mecánica (NVM) (p = 0,001), el empleo de VAN en infecciones del SNC comunitarias (p = 0,01) y en BRC adquiridas en la UCI (p = 0,001), mientras que TPN se ha utilizado en neumonías adquiridas en la comunidad (p = 0,01) y en BRC adquiridas en la UCI (p = 0,001). La forma de administrar los ATB se incluye en la tabla 5, De las 793 indicaciones para tratamiento, en 522 la prescripción se hizo en forma empírica (65,8%). El diagnóstico de infección por CGP se confirmó posteriormente en el 48,3% de los casos (252/522). En 10 casos no se solicitó cultivo previo a la administración del ATB; en 132 (16%) los fármacos se administraron en monoterapia y en el resto en asociación con uno o más ATB. Las asociaciones más frecuentes fueron con imipenemcilastatina en 138 casos, con amicacina en 110, con cefepime en 106, con piperacilina/tazobactam y con meropenem en 99 casos cada uno y en 90 casos con ciprofloxacino. Si la función renal era normal las dosis de VAN fueron de 1 g cada 12 horas y la duración media del tratamiento de 9,26 días; no hubo ningún caso con perfusión continua. Las tres primeras dosis de TPN fueron de 400 mg cada 12 horas, seguidas de 400 mg cada 24 horas. Sólo en 4 casos con insuficiencia renal crónica se administraron 200 mg al día. En cuanto a las dosis de LZD fueron de 600 mg cada 12 horas. Se modificó el tratamiento inicial en 224 casos, siendo más frecuente en los pacientes tratados con VAN. El motivo de cambio predominante fue por el ajuste o desescalamiento terapéutico. Se modificó el tratamiento inicial por fracaso clínico en 59 ocasiones, circunstancia que fue más frecuente en el grupo tratado con TPN y menos habitual en los tratados con LZD. Por otro lado, este fármaco fue el más utilizado en los tratamientos de rescate (43/69, 62,3%). En total se han identificado 523 CGP tratados con los ATB estudiados, de los que el 43,4% eran CGPMR, tal como se muestra en la tabla 6, Han predominado los SARM, S. epidermidis y SCN. La proporción de casos de infección por SARM fue superior en el grupo de LZD (32,7% frente a 20,4 y 22,3% respectivamente para VAN y TPN). No se ha registrado aparición de resistencias durante el tratamiento con estos ATB. Se han identificado efectos adversos probable o posiblemente relacionados con los fármacos estudiados en 36/826 (4,4%) casos ( tabla 7 ). Estos fueron más frecuentes entre los pacientes tratados con VAN (p = 0,031), destacando la insuficiencia renal aguda, que se registró en 18 casos de un total de 20 (p = 0,003) de los que 8 evolucionaron de forma desfavorable. Los casos de trombopenia relacionada con LZD (4/5 casos; p < 0,001) tuvieron una evolución favorable. La trombopenia relacionada con VAN evolucionó desfavorablemente; sólo hubo un caso de eritrodermia (síndrome del hombre rojo) tratado con VAN. Discusión La principal aportación de este estudio ha sido describir los motivos por los que se emplean los ATB potencialmente activos frente a CGP-MR. Se utilizan para el tratamiento de infecciones, mayoritariamente nosocomiales, de adquisición intra-UCI, en especial NVM y BRC. Es de destacar la utilización de todos ellos preferentemente de forma empírica y en combinación con otros ATB, siendo VAN el más utilizado. La incidencia de infecciones tanto comunitarias como nosocomiales puede llegar a afectar al 40-45% de los pacientes ingresados en la UCI 5, Según datos del ENVIN 12 más de la mitad de ellos recibe uno o más ATB durante su estancia en la UCI, porcentajes que son coincidentes con otros estudios europeos 13, El mayor protagonismo de los CGP y el incremento de las cepas multirresistentes ha provocado un notable aumento en la utilización de glucopéptidos, especialmente VAN, en el ámbito hospitalario y también en la UCI. En la última década VAN fue uno de los ATB más utilizados para el tratamiento dirigido de infecciones adquiridas en la UCI. TPN se utiliza menos que VAN, aunque se encuentra entre los 10 antimicrobianos más prescritos en la UCI en infecciones hospitalarias, mientras que el uso de LZD ha aumentado progresivamente desde su incorporación a la farmacopea española a finales de 2001. La utilización de Q/D es prácticamente nula. Los resultados de nuestro estudio, en el que se recogieron datos de pacientes ingresados en UCI en los años 2003-2004 de una amplia variedad de hospitales de la geografía española, corroboran los porcentajes de utilización descritos. Según los datos del ENVIN del año 2006 6 estos porcentajes han sufrido algunos cambios. Mientras que VAN continúa siendo el principal ATB utilizado (54,2%), LZD ha alcanzado a TPN (22,8% para ambos ATB). Las características de los pacientes en los que se han indicado cada uno de los ATB controlados son diferentes entre sí. En nuestra muestra los pacientes tratados con TPN o LZD estaban más graves al ingreso que los tratados con VAN. Así mismo, hay una mayor proporción de pacientes con sepsis grave/ shock séptico entre los tratados con TPN o LZD que entre los que seguían tratamiento con VAN (p = 0, 003). Estas diferencias sugieren la elección de estos fármacos en situaciones de mayor disfunción orgánica, o en relación con su menor nefrotoxicidad. En el grupo de enfermos tratados con LZD había más pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, trasplantados de órganos y en tratamiento con corticoides que en los tratados con VAN. Con respecto al grupo tratado con TPN las diferencias con VAN son menores y no significativas, lo que sugiere que LZD está sustituyendo a TPN en el tratamiento de enfermos con insuficiencia renal y/o alteración de las defensas inmunológicas. La mortalidad ha sido significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con VAN, en comparación con los que seguían tratamiento con TPN o LZD (p < 0,001). Esta circunstancia es esperable, teniendo en cuenta que el grupo tratado con VAN tenía menos comorbilidades, menor gravedad al ingreso así como en la forma de presentación de la infección y mejor estado inmunológico. Los ATB activos frente a CGP-MR se han indicado fundamentalmente para el tratamiento de infecciones hospitalarias, en su mayoría infecciones adquiridas en la UCI. Las indicaciones más frecuentes fueron para tratar NVM y BRC, que en conjunto representan más del 40% de los tratamientos. Mientras que los glucopéptidos se han empleado preferentemente en el tratamiento de las BRC, LZD se ha utilizado para el tratamiento de NVM. Las indicaciones para la profilaxis han sido muy escasas, destacando en nuestra muestra la de la cirugía cardiaca. En conjunto la utilización de dichos ATB sigue las recomendaciones publicadas para el tratamiento de infecciones producidas por CGP-MR. La mayoría de los ATB que se emplean para el tratamiento de infecciones en pacientes críticos se inician de forma empírica. En el ENVIN sólo el 25% de las indicaciones de ATB son dirigidas (con conocimiento del patógeno responsable de la infección). En nuestro estudio los ATB utilizados para el tratamiento de infecciones producidas por CGP-MR fueron dirigidos en el 34,2% de los casos. Si a ello se añade que en casi la mitad de los tratamientos empíricos se confirmó la etiología de la infección, se puede afirmar que en esta muestra los tratamientos se realizaron con seguridad diagnóstica en el 66% de las infecciones, porcentaje muy importante teniendo en cuenta que se trata de enfermos críticos en los que el diagnóstico etiológico muchas veces es difícil. El S. aureus fue el patógeno que en más ocasiones se identificó, en especial los que eran resistentes a meticilina, lo que se justifica debido a que un grupo importante de tratamientos se realizó en pacientes con infecciones pulmonares en su mayoría adquiridas en la UCI, y que el tratamiento se hizo dirigido o con sospecha de infección por CGP-MR. Es de esperar que en el futuro aumenten los tratamientos dirigidos de estas infecciones, dada la posibilidad de llegar a una identificación rápida del SARM mediante la aplicación de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa 21,22, El tratamiento inicial se modificó en más de la cuarta parte de los casos, y en su mayoría fue por desescalamiento o ajuste terapéutico (57,1%) en función de los resultados microbiológicos, lo que indica una utilización racional de estos ATB. Un 26,3% de todos los cambios en el tratamiento inicial fue por fracaso clínico, del que casi la mitad estaban tratados con TPN. Esto podría ser debido a que este grupo de pacientes estaba más grave, aunque es posible que la dosis media de 400 mg/día fuera insuficiente, como opinan diversos autores 23, De los tres ATB estudiados LZD fue el que en menos ocasiones requirió de cambio terapéutico y el más utilizado en los tratamientos de rescate. En general, la incidencia de efectos adversos ha sido baja, dato que coincide con los de múltiples estudios de estos ATB 15-19, aunque ha sido mayor en el grupo de VAN. El más destacable por su frecuencia e importancia ha sido la toxicidad renal. Hay que destacar que 18 de los 20 casos registrados estaban tratados con VAN (p = 0,003). No se dispone de información sobre monitorización de niveles plasmáticos de VAN, y es posible que con la dosis media de 2 g/día utilizada mayoritariamente no se alcancen las concentraciones plasmáticas recomendadas en la actualidad para el tratamiento de infecciones graves 24-28, Los pocos casos de trombopenia detectados se han relacionado en su mayoría con la utilización de LZD. En cuanto a las limitaciones de este trabajo, y considerando que se trata de un estudio descriptivo que acota de alguna manera las conclusiones que de él se pueden derivar, tiene la virtud de contar con una muestra amplia y obtenida de un importante número de centros hospitalarios de la geografía española. Por dicho motivo estos resultados no se pueden extrapolar automáticamente a otros países, sobre todo a aquellos en los que la organización socio-sanitaria sea distinta. También hay que tener en cuenta un posible sesgo de reclutamiento, al ser una investigación que ha contado con el apoyo técnico de la industria farmacéutica. Sobre este punto hay que destacar que la posible influencia de esta circunstancia no se ve reflejada en el trabajo, en tanto en cuanto los porcentajes de indicaciones encontrados no varían de los obtenidos en estudios de vigilancia epidemiológica serios y ampliamente reconocidos nacional e internacionalmente, como es el caso del ENVIN. Como conclusión de este estudio se puede afirmar que la elección de los diversos ATB específicos frente a CGP-MR en el ámbito del paciente crítico se realiza atendiendo a las características, gravedad y comorbilidades de los pacientes. En este ámbito las indicaciones más frecuentes fueron para tratar infecciones hospitalarias adquiridas en la UCI, fundamentalmente NVM y BRC en las que se ha llegado a un diagnóstico etiológico de seguridad en un porcentaje importante de casos. Los glucopéptidos fueron los fármacos más utilizados, en especial VAN, aunque LZD ha sido el modificado en menos ocasiones y el más utilizado como tratamiento de rescate. El conjunto de la información indica un empleo racional de estos ATB en el área de atención de pacientes críticos. Declaración de conflicto de intereses Este estudio ha sido patrocinado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC). Para su desarrollo ha contado con el apoyo técnico de Pfizer.F. Álvarez Lerma ha recibido una beca de Gilead, honorarios por conferencias de Pfizer, Wyeth, Sanofi-Aventis, Gilead, MSD y Novartis y honorarios por asesorías de Pfizer, Novartis, Wyeth y Cephalon.O. Rodríguez Colomo ha recibido apoyo técnico para investigación de Wyeth Farma, honorarios por conferencias de Lilly y Pfizer y honorarios por asesorías de Pfizer. PROFESIONALES QUE FORMAN EL «GRUPO DE ESTUDIO DE USO DE ANTIBIÓTICOS ACTIVOS FRENTE A COCOS GRAM POSITIVOS MULTIRRESISTENTES EN PACIENTES CRÍTICOS» Se describen ordenados en función del número de casos aportados al estudio: F. Álvarez Lerma e Y. Díaz Buendía. Hospital del Mar. Barcelona (80 casos); B. Álvarez Sánchez. Hospital General Universitario de Alicante (62 casos); R. Oltra Chordá y O. Rodríguez Colomo. Hospital Clínico Universitario. Valencia (51 casos); F. Barcenilla Gaite. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida (40 casos); E. Cereijo Martín-Grande. Hospital de La Princesa. Madrid (40 casos); J. Cuñat de la Hoz. Hospital General La Fe. Valencia (40 casos); A. Martínez Pellús. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia (39 casos); J. Solé Violán y O. Pérez Quevedo. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria (37 casos); V. González Sanz. Hospital General Miguel Servet. Zaragoza (32 casos); A. Torres Martí. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona (32 casos); M. Sánchez García. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid (27 casos); J.M. Flores Cordero y T. Aldabó. Hospital de Traumatología Virgen del Rocío. Sevilla (20 casos); C. León Gil y R. Vicho Pereira. Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla (20 casos); J.M. Nava Caballero. Hospital Mutua de Terrassa (20 casos); J.C. Pozo Laderas y J.C. Robles Arista. Hospital Reina Sofía.Córdoba (20 casos); M.Á. Arrese Cosculluelas. Hospital Virgen de la Salud. Toledo (19 casos); R. Cabadas. Hospital Policlínico Povisa. Vigo (19 casos); F. García López. Hospital General Universitario de Albacete (19 casos); F. García Córdoba. Hospital Morales Meseguer. Murcia (18 casos); M. Robles Marcos y M.M. Latorre López. Hospital Infanta Cristina. Badajoz (18 casos); M.Á. Herranz Casado. Hospital del Río Hortega. Valladolid (16 casos); M.J. Broch Porcar. Hospital de Sagunto. Valencia (15 casos); G. Masdeu Eixarch. Hospital Verge de la Cinta.Tortosa. Tarragona (14 casos); M.Á. Blasco Navalpotro. Hospital Doctor Peset. Valencia (13 casos); A. Rovira Plarromaní. Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona (13 casos); H. Martínez López. Hospital de la Cruz Roja. Córdoba (12 casos); P. Olaechea Astigarraga. Hospital de Galdakao. Galdácano. Vizcaya (12 casos); D. Bravo Sánchez. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander (11 casos); A. González Sánchez. Hospital Nuestra Señora del Rosell. Cartagena. Murcia (11 casos); J. Blanco Pérez. Hospital Xeral de Lugo (10 casos); J. Costa Terradas. Hospital de Barcelona (SCIAS) (10 casos); F. Fernández Dorado. Hospital Centro Médico Delfos. Barcelona (10 casos); F. González. Hospital San Cecilio. Granada (10 casos); J. Córdoba Escames. Hospital Comarcal La Inmaculada. Almería (9 casos); J.L. Pérez Vela. Hospital 12 de Octubre. Madrid (8 casos); M. Casanovas Taltavull. Hospital Comarcal de Igualada. Barcelona (6 casos); A. Díaz Lamas. Complejo Hospitalario de Ourense (5casos); C. Palazón Sánchez. Hospital General Universitario. Murcia (5 casos). Bibliografía 1. Asensio A, Cantón R, Vaqué J, Roselló J, Arribas JL. Med Clin (Barc).2002;118:730-6.2. Álvarez-Lerma F, de la Cal MA, Insausti J, Palomar M, Olaechea P and the Spanish Study Group of Surveillance of UCI Acquired Infection. Surveillance of UCI-acquired infection: a Spanish nationwide study. Intensive Care Med.1996;Suppl 3:317.3. Valles J, León C, Álvarez Lerma F. Nosocomial bacteremia in critically ill patients: a multicenter study evaluating epidemiology and prognosis. Spanish Collaborative Group for Infections in Intensive Care Units of Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC). Clin Infect Dis.1997;24:387-95.4. Álvarez Lerma F, Palomar Martínez M, Olaechea Astigarraga P, Insausti Ordeñana J, Bermejo Fraile B, Cerdá Cerdá E. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe del año 2002. Med Intensiva.2005;29:1-12.5. Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Otal JJ, Insausti J, Cerdá E y Grupo de Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe evolutivo de los años 2003-2005. Med Intensiva.2007;31:6-17.6. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI). Informe 2006; SEMICYUC.7. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med.1999;27:853-4.8. Cardo D, Horan T, Andrus M, Dembinski M, Edwards J, Peavy G, et al. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control.2004;32:470-85.9. Picazo JJ, Betriu C, Rodríguez-Avial I, Culebras E, Gómez M, López F. Grupo VIRA. Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos: estudio VIRA 2006. Enferm Infecc Microbiol Clin.2006;24:617-28.10. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, Karlowsky JA, Sahm DF, Wenzel RP. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unit-a European and North American Surveillance study (2000-2002). Ann Clin Microbiol Antimicrob.2004;3:14.11. Álvarez Lerma F, Palomar M, Insausti J, Olaechea P, Cerdá E, Sánchez Godoy J, et al; Grupo de Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI., Med Clin (Barc).2006;126:641-6.12. Insausti J. Consumo de antibióticos en medicina intensiva. En: Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). Madrid: Jarpyo editores, S.A.; 2002.p.129-48.13. Malacarne P, Rossi C, Bertolini G. GiViTI Group. Antibiotic usage in intensive care units: a pharmaco-epidemiological multicentre study. J Antimicrob Chemother.2004;54:221-4.14. Grau S, Álvarez-Lerma F, Marín M, Luis Jimeno J., Enferm Infecc Microbiol Clin.2001;19:393-8.15. Pigrau C. Oxazolidinonas y glucopéptidos. Enferm Infecc Microbiol Clin.2003;21:157-65.16. Ziglam HM, Finch RG. Limitations of presently available glycopeptides in the treatment of Gram-positive infection. Clin Microbiol Infect.2001;7 Suppl 4:53-65.17. Goetz MB, Sayers J. Nephrotoxicity of vancomycin and aminoglycoside therapy separately and in combination. J Antimicrob Chemother.1993;32:325-34.18. Marchese A, Schito GC. The oxazolidinones as a new family of antimicrobial agent. Clin Microbiol Infect.2001;7 Suppl4:66-74.19. Bouza E, Muñoz P. Linezolid: pharmacokinetic characteristics and clinical studies. Clin Microbiol Infect.2001;7 Suppl4:75-82.20. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest.1992;101:1644-55.21. Paule SM, Pasquariello AC, Thomson RB Jr, Kaul KL, Peterson LR. Real-time PCR can rapidly detect methicillin-susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus directly from positive blood culture bottles. Am J Clin Pathol.2005;124:404-7.22. Stratidis J, Bia FJ, Edberg SC. Use of real-time polymerase chain reaction for identification of methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus directly from positive blood culture bottles. Diagn Microbiol Infect Dis.2007;58:199-202.23. Wilson APR, Grüneberg RN, Neu H. A critical review of the dosage of teicoplanin in Europe and the USA. Int J Antimicrob Agents.1994;4 Suppl 1:S1-S30.24. Moise-Broder PA, Forrest A, Birmingham MG, Schentag JJ. Pharmacodynamics of vancomycin and other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus lower respiratory tract infections. Clin Pharmacokinet.2004;43:925-42.25. Cruciani M, Gatti G, Lazzarini L, Furlan G, Broccali G, Malena M, et al. Penetration of vancomycin into human lung tissue. J Antimicrob Chemother.1996;38:865-9.26. Bingen E, Mariani-Kurkdjian P, Nebbad B. Optimal vancomycin serum level in Staphylococcus aureus infections? Med Mal Infect.2006;36:439-42.27. Stevens DL. The role of vancomycin in the treatment paradigm. CID.2006;42 Suppl 1:42-7.28. Pea F, Viale P. The antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients? CID.2006;42:1764-71. Dirección para correspondencia: Dr.O. Rodríguez Colomo. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia. C/ Blasco Ibáñez, 17.46010 Valencia. España. Correo electrónico: rodrí[email protected] Manuscrito aceptado el 6-XI-2007.
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obtenga más información están causadas con frecuencia por bacilos gramnegativos. NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA y sus empresas asociadas. Todos los derechos reservados.
¿Cómo eliminar bacterias Gram negativas?
Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica Infecciones causadas por bacterias gramnegativas multirresistentes: enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y otros bacilos gramnegativos no fermentadores Multiresistant Gram-negative bacterial infections: Enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and other non-fermenting Gram-negative bacilli María Carmen Fariñas a, b, Autor para correspondencia, Luis Martínez-Martínez c, d a Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-IFIMAV, Santander, España b Departamento de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander, España c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-IFIMAV, Santander, España d Departamento de Microbiología Molecular, Universidad de Cantabria, Santander, España Resumen Las bacterias gramnegativas multirresistentes son un grave problema de salud en todo el mundo.
La producción de beta-lactamasas de espectro extendido es el mayor problema actual de resistencia entre las enterobacterias, que causan infecciones nosocomiales, pero que también se están aislando en pacientes no ingresados. En nuestro entorno son menos relevantes, por el momento, las enterobacterias productoras de AmpC plasmídica o de la mayoría de las carbapenemasas.
Palabras clave: Enterobacterias Bacilos gramnegativos no fermentadores Multirresistencia Abstract Multiresistant Gram-negative bacteria represent a major health problem worldwide. This is related to the severity of the infections they cause, the difficulties for empiric (even directed) treatment, the ease of multiresistance spread, and the absence of new antimicrobial agents active against this group of pathogens.
Accordingly, antimicrobial therapy should be based on the results of susceptibility testing, and may require using antimicrobial combinations. The production of extended-spectrum beta-lactamases represents the most important current problem of resistance among enterobacteria; these organisms cause nosocomial infections, but can also be cultured from non-hospitalised patients.
In our country, enterobacteria producing plasmid-mediated AmpC enzymes or most carbapenemases are still uncommon, at the moment. Enterobacteria expressing these types of beta-lactamases present high rates of resistance to aminoglycosides and quinolones, because plasmids coding for beta-lactamases also contain other genes involved in additional resistances and/or the selection of additional chromosomal mutations.
Keywords: Enterobacteria Non-fermenting gram-negative bacteria Multiresistance Texto completo Introducción En la última década estamos asistiendo al aumento de la incidencia de infecciones causadas por bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos, incluyendo enterobacterias multirresistentes (MR), Pseudomonas aeruginosa -MR y Acinetobacter baumannii- MR 1–3,
Aunque algunos estudios no encuentran esta relación, esto podría explicarse porque generalmente incluyen series de pacientes tratados correctamente y de forma temprana. Este aumento de resistencias antimicrobianas, unido al poco desarrollo de nuevos antibióticos (muy en especial frente a gramnegativos) 4,5, hace que cada vez dispongamos de menos opciones terapéuticas para el tratamiento de dichas enfermedades infecciosas.
Recientemente se ha publicado una propuesta para la definición estandarizada de multirresistencia —adquirida— en enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii 6, en la que, de una forma genérica, se define esta situación cuando existe resistencia a 3 o más familias de antimicrobianos.
De igual forma, las bacterias que solo son sensibles a uno o 2 antimicrobianos/grupos se consideran con resistencia extrema, y las que son resistentes a todos los antimicrobianos disponibles, panresistentes. A continuación describimos aspectos microbiológicos, características epidemiológicas, cuadros clínicos más frecuentes, diagnóstico y tratamiento de estos microorganismos multirresistentes.
Algunas especies ( Shigella spp., varias serovares de Salmonella, Yersinia pestis ) se han adaptado al ser humano y se consideran patógenos primarios, mientras que otras ( Escherichia coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Proteus spp.
, Providencia spp., Serratia spp., etc.) forman parte de la microbiota normal, pero pueden comportarse como patógenos oportunistas. El principal mecanismo de transmisión de estos microorganismos se produce a través de las manos del personal sanitario, que se coloniza cuando entra en contacto con pacientes que a su vez están colonizados.
Muchas enterobacterias tienen una beta-lactamasa cromosómica (de las clases A o C ) y expresan de forma basal o aumentada bombas de expulsión activa, lo que determina una resistencia intrínseca a bastantes antimicrobianos 7, Además, se pueden seleccionar con facilidad mutaciones cromosómicas en los genes que codifican las topoisomerasas de clase ii (relacionadas con la resistencia a quinolonas) o las porinas (responsables de un ligero incremento del nivel basal de resistencia a múltiples compuestos) 7,8,
Las enterobacterias productoras de BLEE se describieron inicialmente en España en 1988, poco después de su detección inicial en Alemania y Francia.K. pneumoniae y E. coli fueron las especies de mayor importancia inicial en cuanto a la producción de BLEE, causando brotes nosocomiales en grandes hospitales, principalmente en unidades de cuidados intensivos, quirúrgicas y neonatales 11,12,
pneumoniae BLEE se aislaron en pacientes hospitalizados, pero el 51% de E. coli con BLEE ya se aislaron en pacientes que en el momento de toma de la muestra clínica no estaban hospitalizados. Varios autores han descrito un aumento del número de portadores fecales de BLEE en la comunidad, lo que podría incrementar la probabilidad de colonización en otros individuos 18,19,
Las cepas productoras de BLEE son, en términos generales, resistentes a penicilinas, cefalosporinas (excluidas cefamicinas, que no se hidrolizan por estas enzimas) y monobactámicos 11,12, Además, y como se muestra en la tabla 1, las cepas productoras de BLEE también presentan altos niveles de resistencia a quinolonas y aminoglucósidos.
Varios estudios recientes han demostrado, tanto en nuestro país como en otras zonas del mundo, la creciente importancia de estas últimas enzimas, en particular de CTX-M-15. Aunque las cepas de K. pneumoniae productoras de BLEE causantes de brotes nosocomiales con frecuencia estaban relacionadas clonalmente, en el caso de E.
Coli ha sido más frecuente la coexistencia de múltiples clones, en particular en el medio extrahospitalario 17,20, En los últimos años, sin embargo, se está documentando la existencia de clones de E. coli ampliamente distribuidos (p. ej., el que presenta la secuencia tipo ST131) 22–24, Se calcula que en la actualidad, en España, entre el 5 y el 15% de las cepas de E.
coli aisladas de muestras clínicas producen BLEE. Este porcentaje puede ser aún mayor en K. pneumoniae (aunque existen importantes variaciones locales). Factores como la edad avanzada, la utilización de hemodiálisis, de sonda vesical, o de catéteres intravenosos, y el tratamiento antibiótico, se han asociado a las infecciones por enterobacterias de adquisición nosocomial.
Cuando hablamos de infecciones adquiridas en la comunidad, los factores de riesgo cambian, y los 4 más frecuentes son el tratamiento antibiótico previo, la hospitalización reciente, la cirugía y el género masculino 11,12,20,21,25–28, Además, cada tipo de infección presenta unos factores de riesgo específicos.
En este sentido, por ejemplo, se han descrito recientemente como factores de riesgo asociados a las infecciones del tracto urinario (ITU) comunitarias por enterobacterias productoras de BLEE la hospitalización previa, el tratamiento antibiótico en los meses previos (incluyendo cefalosporinas de segunda y tercera generación, penicilinas y quinolonas), la infección urinaria recurrente, la edad avanzada, la diabetes y el sexo masculino 25,
Algunas enterobacterias poseen una AmpC cromosómica que puede hiperexpresarse de forma inducible (por la presencia de beta-lactámicos) o de forma constitutiva (por selección de mutantes con alteraciones en genes reguladores, conocidas por ello como mutantes desreprimidas). Estas últimas cepas se pueden seleccionar con el uso de beta-lactámicos que, como las cefalosporinas de tercera generación, inducen la enzima y se hidrolizan por ella 29,
A diferencia del fenotipo conferido por las BLEE, estas cepas son resistentes a cefamicinas y —con alguna salvedad— a combinaciones de penicilinas con inhibidores de beta-lactamasas, manteniendo la sensibilidad a cefalosporinas de cuarta generación y carbapenémicos, aunque también pueden seleccionarse mutantes resistentes a estos últimos compuestos por disminución de la permeabilidad.
coli y P. mirabilis ) y DHA (en Klebsiella spp.) 30, Las enterobacterias hiperproductoras de AmpC cromosómica o de AmpC plasmídicas producen infecciones comunitarias, relacionadas con la asistencia sanitaria y nosocomiales, particularmente en pacientes predispuestos, con factores de riesgo similares a los observados para otras infecciones por enterobacterias multirresistentes 31,
En un estudio multicéntrico español realizado en 2009 la prevalencia de carbapenemasas fue de tan solo el 0,04%, identificándose algunos aislados con enzimas tipo VIM o IMP 30, Recientemente se han descrito varios brotes epidémicos, de amplias dimensiones, causados por cepas productoras de OXA-48 34,35,
El aislamiento de enterobacterias de sitios anatómicos que suelen estar estériles casi siempre implica infección, en tanto que su aislamiento de sitios no estériles, en particular de heridas abiertas y el aparato respiratorio, requieren correlación clínica para diferenciar la colonización de la infección.
Las formas clínicas de las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE varían según el contexto epidemiológico. Las infecciones de carácter endémico y las aparecidas fuera del entorno de las unidades de cuidados intensivos (UCI) se localizan preferentemente en el tracto urinario.
Podríamos decir que casi cualquier órgano o cavidad corporal puede ser infectado por un una enterobacteria resistente.E. coli, y en menor grado Klebsiella y Enterobacter, causan la mayor parte de las infecciones extraintestinales por enterobacterias multirresistentes y se encuentran entre los patógenos más virulentos de este grupo.
La bacteriemia se asocia típicamente a determinadas puertas de entrada, como catéteres venosos centrales, ITU, neumonías o infecciones intraabdominales. En pacientes cirróticos no es raro que ocurra sin puerta de entrada evidente (bacteriemia primaria), como también sucede en pacientes neutropénicos 11,12,21,26,28,
Las ITU producidas por enterobacterias BLEE-positivas son cada vez más frecuentes y a su vez también una de las causas de sepsis por gramnegativos en pacientes hospitalizados. La neumonía y la bacteriemia (de cualquier origen) son las infecciones más graves que pueden desencadenar un shock séptico con fracaso multiorgánico, llegando a tasas de mortalidad asociadas de hasta el 50% 11,12,21,26,28,
El diagnóstico microbiológico de las infecciones por enterobacterias multirresistentes no plantea dificultades especiales, pues estos microorganismos crecen bien en medios convencionales. Además, la identificación a nivel de especie es poco compleja, la determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos está estandarizada, y los resultados de ambas cuestiones con los métodos automáticos habituales son muy fiables.
El reconocimiento de cepas que producen BLEE tampoco es especialmente problemático (salvo que coincidan mecanismos adicionales de resistencia a beta-lactámicos en la misma cepa) y se basa en el incremento de la actividad de cefalosporinas de amplio espectro en presencia de ácido clavulánico.
Durante un tiempo se ha considerado que la presencia de una BLEE automáticamente implicaba la categorización de la correspondiente enterobacteria como resistente a penicilinas, monobactámicos y cefalosporinas (salvo cefamicinas). Sin embargo, en la actualidad tanto el Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) como el EUCAST recomiendan que sea el valor de la CMI y su relación con los puntos de corte de sensibilidad establecidos, en vez de la simple presencia de BLEE, lo que determine si, desde un punto de vista terapéutico, la cepa debe considerarse sensible o resistente a estos compuestos 36,
No todos los autores con experiencia en el tema están de acuerdo en esta posición, y además el reconocimiento de cepas con BLEE sigue siendo importante por la relevancia epidemiológica de estas enzimas. Hay mucha menos experiencia en la detección de AmpC plasmídica, procedimiento que no ha sido estandarizado aún por el CLSI o el EUCAST.
También hay cierta controversia en cuanto al mejor método para detectar carbapenemasas. En ambos casos el uso de herramientas moleculares para la detección de genes que codifican los correspondientes enzimas siguen siendo importante. Las opciones de tratamiento en las infecciones causadas por enterobacterias productoras de BLEE son limitadas, ya que, como se ha indicado, presentan resistencia a la gran mayoría de beta-lactámicos.
Los únicos beta-lactámicos que mantienen actividad frente a las enterobacterias productoras de estas enzimas son, además de las cefamicinas, como la cefoxitina, las combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas (como amoxicilina-clavulánico o piperacilina-tazobactam) y los carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem) 11,12,
No obstante, existen dudas respecto a la utilización de cefamicinas y las combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas. Como se ha señalado, los plásmidos que codifican las BLEE suelen portar genes de resistencia a otros antibióticos ( tabla 2 ), como el cotrimoxazol, aminoglucósidos y tetraciclinas, y el fenómeno de resistencia cruzada es muy frecuente.
Por razones no del todo claras, estas cepas son también resistentes a las fluoroquinolonas con mayor frecuencia que las cepas no productoras de BLEE. Por todo ello, el tratamiento de las infecciones producidas por bacterias productoras de BLEE entraña una dificultad notable 11,12,24,26,28,37,38,
Es razonable, por tanto, pensar en la combinación de fármacos para el tratamiento empírico de las infecciones por estos bacilos gramnegativos multirresistentes en individuos con enfermedades graves. No obstante, las pruebas clínicas que sustentan esta aseveración son escasas. No existen estudios comparativos que contesten con seguridad a esta pregunta; los datos disponibles provienen de la comparación de series de casos, no de estudios aleatorizados, y son, por tanto, evidencias menores.
En un estudio que analiza este aspecto, la mortalidad a los 30 días fue del 25% (6 de 24) en los pacientes con tratamiento combinado y del 7,5% (5 de 67) en pacientes con monoterapia 39, y la diferencia no fue significativa. En este estudio no se especifica cuál fue la combinación.
El tratamiento con carbapenémicos 11,12,26,28 supone, comparado con otros antibióticos como quinolonas 37, cefalosporinas de tercera generación o beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas, un riesgo bajo de fracaso clínico y de muerte en pacientes con infección por enterobacterias productoras de BLEE, por lo que se ha considerado el tratamiento de elección en estas infecciones.
No obstante, hay que ser cautelosos con el empleo de los carbapenémicos, pues pueden seleccionar enterobacterias resistentes por alteraciones de la permeabilidad o por carbapenemasas —que aunque de momento son infrecuentes, pueden tener una evolución impredecible—, o bacilos gramnegativos no fermentadores multirresistentes.
coli productores de BLEE sensibles a esta combinación, aunque por desgracia no es infrecuente la resistencia a esta combinación por producción simultánea de otras beta-lactamasas, por alteraciones de permeabilidad o, en menor medida, la hiperproducción de la propia BLEE ( tabla 3 ).
Se debe tener en cuenta que el drenaje de abscesos y la eliminación de cuerpos extraños infectados a menudo son necesarios para la curación. Pseudomonas aeruginosa El género Pseudomonas incluye múltiples especies con amplia distribución en diversos ambientes, en especial los húmedos.
La especie más importante en patología humana es P. aeruginosa, que causa infecciones graves, con elevada morbimortalidad, en pacientes inmunosuprimidos, principalmente en el ámbito hospitalario, en UCI y en unidades de críticos oncohematológicos; además, es la causa más frecuente de infección respiratoria crónica en pacientes con fibrosis quística 40,41,
Las infecciones nosocomiales generalmente incluyen neumonías, bacteriemias, infección de herida quirúrgica e infecciones de vías urinarias 40,P. aeruginosa logra sobrevivir en ambientes y temperaturas propias del entorno clínico y crece fácilmente en medios de cultivo habituales, pues sus requerimientos nutritivos son escasos.
Su identificación en el laboratorio y la determinación de su sensibilidad a los antimicrobianos no suelen plantear dificultades, con la excepción de los fenotipos mucosos que suelen identificarse en pacientes con fibrosis quística.P. aeruginosa es naturalmente resistente a la mayoría de las penicilinas, las cefalosporinas de primera, segunda y muchas de las de tercera generación (salvo ceftazidima), las tetraciclinas, el cotrimoxazol y la rifampicina 42,43,
Esta resistencia basal se debe a la poca permeabilidad de su membrana externa (mucho menor que la de las enterobacterias), a la existencia de varios sistemas de expulsión activa que eliminan los antimicrobianos que alcanzan el interior del microorganismo y a la producción de una beta-lactamasa cromosómica de tipo AmpC, que —como en el caso de algunas enterobacterias— puede inducirse o hiperexpresarse en mutantes desreprimidas.
El uso de carbapenémicos puede seleccionar durante el tratamiento mutantes deficientes en OprD, que son responsables de fracaso terapéutico. Aunque AmpC tiene muy poca eficacia como carbapenemasa, su actividad es mayor frente a imipenem que frente a meropenem.
Por otra parte, el sistema de expulsión MexAB-OprM elimina meropenem (aunque no imipenem), por lo que su hiperexpresión se relaciona con la resistencia a este antimicrobiano en concreto. Muchas cepas de P. aeruginosa deficientes en OprD son a la vez resistentes a imipenem y a meropenem, pero como la desrepresión de AmpC es más frecuente que la hiperexpresión de MexAB-OprM, en cepas clínicas se observa con más frecuencia resistencia a imipenem que a meropenem 42,
Con independencia de estos mecanismos, la resistencia a carbapenémicos también puede ser debida a la producción de carbapenemasas, en particular de metaloenzimas (VIM, IMP, SPM) 33, En ausencia de otros mecanismos de resistencia estas últimas cepas son sensibles a aztreonam, ya que este compuesto no se hidroliza por las beta-lactamasas de clase B 42,
La gran mayoría de cepas de P. aeruginosa son sensibles a colistina, aunque también se han descrito cepas resistentes 42, En la tabla 4 se presentan datos recientes de sensibilidad de cepas de P. aeruginosa aisladas en España 45, Estas cifras son similares a las observadas en otro estudio multicéntrico previo 46,
Debe destacarse que en ambos estudios el porcentaje de cepas productoras de carbapenemasas fue muy bajo; estudios moleculares más detallados indican que, por el momento, la resistencia a carbapenémicos en nuestro país en esta especie depende de la pérdida de OprD asociada a otros mecanismos de resistencia 45,47,
En todo caso, ya se han identificado en España cepas de P. aeruginosa productoras de metalo-beta-lactamasas, en especial de VIM-2 48, En el último estudio multicéntrico español, el 24% de las cepas eran resistentes a uno o 2 antimicrobianos y el 33% eran multirresistentes (incluyendo un 10% de cepas con resistencia extrema).
La casi totalidad de cepas con resistencia extrema correspondían al clon de ST175, que fue identificado en 7 de los 10 hospitales participantes. Algunas cepas multirresistentes y una con resistencia extrema correspondían al ST111 49, La elevada resistencia de P. aeruginosa a los antibióticos facilita su capacidad devastadora.
La aparición de cepas multirresistentes se ha vinculado con una mayor frecuencia de bacteriemia secundaria y muerte. Cezario et al.50 realizaron un estudio en Brasil en el que se estudiaron 47 casos de infección en pacientes de UCI por cepas de P. aeruginosa resistente a imipenem, que en el 95% de los casos presentaron un patrón de multirresistencia extrema, siendo únicamente sensibles a las polimixinas.
El tratamiento de infecciones por P. aeruginosa resistente debe incluir antimicrobianos, seleccionados según el antibiograma. La producción de metalo-beta-lactamasas, que inactivan muchos antibióticos beta-lactámicos (excepto, como se ha dicho, el aztreonam) 42, supone un gran problema en el manejo de las infecciones por este microorganismo.
La colistina, una molécula descubierta hace más de 50 años, que fue retirada debido a su alta incidencia de nefrotoxicidad, está siendo objeto de un gran interés 52, La colistina tiene un mecanismo de acción relacionado con la alteración de la membrana citoplasmática, por lo que se producen pocas resistencias cruzadas con otros agentes antipseudomónicos; además, este compuesto tiene una baja capacidad de selección rápida de mutantes resistentes 53,
La colistina presenta una actividad bactericida dependiente de la concentración, y en la actualidad se está utilizando tanto por vía parenteral o inhalada con bajas tasas de nefrotoxicidad 54, Se ha sugerido recientemente en el caso de cepas multirresistentes que el aumento de las dosis habituales de colistina se asocia con una mayor erradicación microbiológica, y deberá tenerse en cuenta el aumento de nefrotoxicidad que ello conlleva.
El tratamiento convencional de infecciones por P. aeruginosa tradicionalmente suele incluir una combinación de antibióticos, incluyendo con frecuencia un beta-lactámico (como piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, meropenem, imipenem o aztreonam) y un aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina) 55,
Sin embargo, hay pocas evidencias sólidas de la verdadera utilidad de esta aproximación terapéutica, y en el estudio multicéntrico español antes referido, considerando las bacteriemias por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos, el uso de tratamiento combinado no se asocia a una menor mortalidad (temprana o global) que la observada con un tratamiento en monoterapia si se usa un compuesto al que P.
Aeruginosa sea sensible 56, Acinetobacter baumannii El género Acinetobacter incluye varias especies de interés clínico, y las más importantes son las del complejo A. calcoaceticus-baumannii 57, La diferenciación de las especies de este complejo no es fiable si solo se emplean con métodos basados en pruebas bioquímicas y suele requerir métodos moleculares (recientemente se ha descrito también la utilidad del MALDI-TOF) 58 ; por ello, la verdadera importancia de cada una de las especies del complejo no es bien conocida.
En todo caso, diversos estudios fiables señalan que el microorganismo de mayor interés clínico es A. baumannii 57,A. baumannii es un patógeno nosocomial que puede sobrevivir largo tiempo en superficies expuestas al medio ambiente, probablemente por la formación de biocapas, lo cual dificulta la prevención de la transmisión nosocomial del microorganismo 57,
En España se han llevado a cabo 2 estudios multicéntricos en los años 2000 y 2010 59,60, Los datos de sensibilidad a los antimicrobianos de ambos estudios se presentan en la tabla 5, En el año 2010, el 94% de los aislados eran multirresistentes y el 86% presentaron resistencia extrema, resultando preocupante que el 2% de los aislados eran ya panresistentes (no se identificó ninguno en 2000) 59,60,
baumannii es, como en otras bacterias gramnegativas multirresistentes, un proceso multifactorial en el que están implicados la (hiper)producción de un beta-lactamasa cromosómica de tipo AmpC y de una oxacilinasa intrínseca (OXA-51 y enzimas relacionadas), la pérdida de la expresión de algunas porinas (CarO, Omp33) y la sobreexpresión de diversos sistemas de expulsión activa 42,57,
baumannii es responsable de brotes nosocomiales, particularmente en pacientes que tienen una enfermedad de base grave. Puede causar una multitud de infecciones incluyendo neumonía, bacteriemia, meningitis, ITU, peritonitis e infecciones de piel y tejidos blandos.
Sin embargo, no hay datos concluyentes de estudios comparativos sobre la utilidad real de tigeciclina, y además el microorganismo puede desarrollar resistencia a este compuesto con cierta facilidad. Según el foco de infección se han empleado diversas combinaciones con carbapenémicos, como imipenem más sulbactam o imipenem más colistina, que se han utilizado con éxito para tratar la neumonía asociada a ventilación mecánica.
putida, P. stutzeri ), Stenotrophomonas maltophilia (probablemente el agente de mayor interés en esta amplio grupo), Burkholderia cepacia complex, Chryseobacterium spp., Myroides spp., Achromobacter xylosoxidans, Ochrobactrum anthropi, Shewanella putrefaciens-algae, Sphingomonas paucimobilis, etc.S.
maltophilia es una causa poco común de ectima gangrenoso en pacientes neutropénicos. Se le ha aislado en casi el 5% de pacientes con fibrosis quística, aunque no está claro que sea un patógeno significativo en estas situaciones 66,S. maltophilia presenta resistencia intrínseca a la mayor parte de los antibióticos (incluidos los carbapenémicos), lo cual hace difícil su tratamiento.
Los antibióticos a los que es más habitualmente sensible (aunque no de manera uniforme) son trimetoprim-sulfametoxazol, ticarcilina-clavulánico y, quizá, algunas quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) 67, Conflicto de intereses Luis Martínez-Martínez ha sido consultor para Wyeth y Pfizer, ha servido como conferenciante parta Wyeth, Merck, Pfizer y Jansen-Cilag y ha recibido ayudas para investigación de Merck, Wyeth y Janssen-Cilag.
María Carmen Fariñas ha sido consultor para Pfizer y Jansen-Cilag, conferenciante para Merck, Pfizer y Novartis y ha recibido ayudas para investigación de Merck y Novartis. Bibliografía L. Martínez-Martínez, J. Calvo. The growing problem of antibiotic resistance in clinically relevant Gram-negative bacteria: Current situation.
Curr Opin Infect Dis, 23 (2010), pp.546-553 A.R. Coates, G. Halls, Y. Hu. Novel classes of antibiotics or more of the same. Br J Pharmacol, 163 (2011), pp.184-194 G.H. Talbot. The antibiotic development pipeline for multidrug-resistant gram-negative bacilli: Current and future landscapes.
Infect Control Hosp Epidemiol, 31 (2010), pp. S55-S58 A.P. Magiorakos, A. Srinivasan, R.B. Carey, Y. Carmeli, M.E. Falagas, C.G. Giske, et al, Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: An international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance.
Clin Microbiol Infect, 18 (2012), pp.268-281 F. Navarro, E. Miró, B. Mirelis. Interpretive reading of enterobacteria antibiograms. Enferm Infecc Microbiol Clin, 28 (2010), pp.638-645 L. Martínez-Martínez. ESBL and permeability barrier. Clin Microbiol Infect, 13 (2008), pp.82-89 L.
Clin Microbiol Rev, 18 (2005), pp.657-686 J. Rodríguez-Baño, A. Pascual. Clinical significance of extended spectrum beta-lactamases. Expert Rev Anti Infect Ther, 6 (2008), pp.671-683 B. Mirellis, F. Navarro, E. Miro, R.J. Mesa, P. Coll, G. Prats. Community transmission of extended-spectrum B-lactamase.
Emerg Infect Dis, 9 (2003), pp.1024-1025 J.P. Horcajada, M.C. Fariñas. Involvement of bacterial resistances in community-acquired urinary infections. Enferm Infecc Microbiol Clin, 23 (2005), pp.1-3 R. Cantón, A. Oliver, T.M. Coque, M.C. Varela, J.C. Pérez-Díaz, F. Baquero. Epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacter isolates in a Spanish hospital during a 12-year period.
J Clin Microbiol, 40 (2002), pp.1237-1243 J.R. Hernández, A. Pascual, R. Cantón, L. Martínez-Martínez, Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH). Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productores de beta-lactamasas de espectro extendido en hospitales españoles (Proyecto GEIH-BLEE 2000).
Enferm Infecc Microbiol Clin, 21 (2003), pp.77-82 J.R. Hernández, L. Martínez-Martínez, R. Cantón, T.M. Coque, A. Pascual, Spanish Group for Nosocomial Infections. Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum beta-lactamases in Spain: A nationwide study. Antimicrob Agents Chemother, 49 (2005), pp.2122-2125 A.
Valverde, T.M. Coque, M.P. Sánchez-Moreno, V. Pintado, F. Baquero, R. Cantón, et al, Dramatic increase in prevalence of fecal carriage of extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae during non-outbreak situations in Spain. J Clin Microbiol, 42 (2004), pp.4769-4775 J.
Diversity of Escherichia coli strains producing extended-spectrum beta-lactamases in Spain: Second nationwide study. J Clin Microbiol, 48 (2010), pp.2840-2845 C. Ruiz de Alegría, J. Rodríguez-Baño, M.E. Cano, J.R. Hernández-Bello, J. Calvo, E. Román, et al,
Lebsiella pneumoniae strains producing extended-spectrum beta-lactamases in Spain: Microbiological and clinical features. J Clin Microbiol, 49 (2011), pp.1134-1136 J. Blanco, A. Mora, R. Mamani, C. López, M. Blanco, G. Dahbi, et al, National survey of Escherichia coli causing extraintestinal infections reveals the spread of drug-resistant clonal groups O25b:H4-B2-ST131, O15:H1-D-ST393 and CGA-D-ST69 with high virulence gene content in Spain.
J Antimicrob Chemother, 66 (2011), pp.2011-2021 A. Coelho, A. Mora, R. Mamani, C. López, J.J. González-López, M.N. Larrosa, et al, Spread of Escherichia coli O25b:H4-B2-ST131 producing CTX-M-15 and SHV-12 with high virulence gene content in Barcelona (Spain).
Rodríguez-Baño, M.D. Navarro, L. Romero, L. Martínez-Martínez, M.A. Muniain, E.J. Perea, et al, Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol, 42 (2004), pp.1089-1094 J.
Rodríguez-Baño, E. Picón, P. Gijón, J.R. Hernández, J.M. Cisneros, C. Peña, et al, Risk factors and prognosis of nosocomial bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Escherichia coli, J Clin Microbiol, 48 (2010), pp.1726-1731 R. Ben-Ami, J. Rodríguez-Baño, H. Arslan, J.D. Pitout, C.
Quentin, E.S. Calbo, et al, A multinational survey of risk factors for infection with extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae in nonhospitalized patients. Clin Infect Dis, 49 (2009), pp.682-690 G. Peralta, M. Lamelo, P. Alvarez-García, M.
Miró, J. Agüero, M.N. Larrosa, A. Fernández, M.C. Conejo, G. Bou, et al, Prevalence and molecular epidemiology of acquired AmpC β-lactamases and carbapenemases in Enterobacteriaceae isolates from 35 hospitals in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 32 (2013), pp.253-259 J.
Clin Microbiol Infect, 18 (2012), pp.413-431 V. Miriagou, G. Cornaglia, M. Edelstein, I. Galani, C.G. Giske, M. Gniadkowski, et al, Acquired carbapenemases in Gram-negative bacterial pathogens: Detection and surveillance issues. Clin Microbiol Infect, 16 (2010), pp.112-122 J.R.
Paño-Pardo, G. Ruiz-Carrascoso, C. Navarro-San Francisco, R. Gómez-Gil, M. Mora-Rillo, M.P. Romero-Gómez, et al, Infections caused by OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae in a tertiary hospital in Spain in the setting of a prolonged, hospital-wide outbreak. J Antimicrob Chemother, 68 (2013), pp.89-96 C.
Pitart, M. Solé, I. Roca, A. Fàbrega, J. Vila, F. Marco. First outbreak of a plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing OXA-48 beta-lactamase in Klebsiella pneumoniae in Spain. Antimicrob Agents Chemother, 55 (2011), pp.4398-4401 J. Rodríguez-Baño, E. Picón, M.D.
Navarro, L. López-Cerero, A. Pascual, ESBL-REIPI Group. Impact of changes in CLSI and EUCAST breakpoints for susceptibility in bloodstream infections due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli, Clin Microbiol Infect, 18 (2012), pp.894-900 A. Endimiani, F. Luzzaro, M. Perilli, G. Lombardi, A.
Coli, A. Tamborini, et al, Bacteremia due to Klebsiella pneumoniae isolates producing the TEM-52 extended-spectrum beta-lactamase treatment outcome of patients receiving imipenem or ciprofloxacin. Clin Infect Dis, 38 (2004), pp.243-251 J. Rodríguez-Baño, M.D.
Navarro, P. Retamar, E. Picón, A. Pascual. β-Lactam/β-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis, 54 (2012), pp.167-174 C.I. Kang, S.H. Kim, W.B. Park, K.D. Lee, H.B.
MNEMOTECNIA BACTERIAS GRAM POSITIVAS Y BACTERIAS GRAM NEGATIVAS
Kim, E.C. Kim, et al, Bloodstream infections due to extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: Risk factors for mortality and treatment outcome, with special emphasis on antimicrobial therapy. Antimicrob Agents Chemother, 48 (2004), pp.4574-4581 K.G.
Kerr, A.M. Snelling. Pseudomonas aeruginosa: a formidable and ever-present adversary. J Hosp Infect, 73 (2009), pp.338-344 R. Sordé, A. Pahissa, J. Rello. Management of refractory Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis. Infec Drug Resist, 4 (2011), pp.31-41 J. Vila, F. Marco. Interpretive reading of the non-fermenting gram-negative bacilli antibiogram.
Enferm Infecc Microbiol Clin, 28 (2010), pp.726-736 P.D. Lister, D.J. Wolter, N.D. Hanson. Antibacterial-resistant Pseudomonas aeruginosa: clinical impact and complex regulation of chromosomally encoded resistance mechanisms. Clin Microbiol Rev, 22 (2009), pp.582-610 H.
Li, Y.F. Luo, B.J. Williams, T.S. Blackwell, C.M. Xie. Structure and function of OprD protein in Pseudomonas aeruginosa: from antibiotic resistance to novel therapies. Int J Med Microbiol, 302 (2012), pp.63-68 G. Cabot, A.A. Ocampo-Sosa, F. Tubau, M.D. Macia, C. Rodríguez, B. Moya, et al, Overexpression of AmpC and efflux pumps in P.
aeruginosa from blood stream infections: Prevalence and linkage to resistance in a Spanish multicenter study. Antimibrob Agents Chemother, 55 (2011), pp.1906-1911 O. Gutiérrez, C. Juan, E. Cercenado, F. Navarro, E. Bouza, P. Coll, et al, Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa isolates from Spanish hospitals.
Rodríguez, B. Ruiz del Castillo, C. Rodríguez-Mirones, M. Romo, I. Monteagudo, L. Martínez-Martínez. Molecular characterization of Pseudomonas aeruginosa isolates in Cantabria, Spain, producing VIM-2 metallo-beta-lactamase. Enferm Infecc Microbiol Clin, 28 (2010), pp.99-103 G.
Nosocomial outbreak by imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa producing metallo-b-lactamase in adults intensive care unit in a Brazilian teaching hospital. Enferm Infecc Microbiol Clin, 27 (2009), pp.269-274 C. Peña, C. Suarez, M. Gozalo, J. Murillas, B.
Almirante, V. Pomar, et al, Prospective multicenter study of the impact of carbapenem resistance on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections. Antimicrob Agents Chemother, 56 (2012), pp.1265-1272 J. Li, R.L. Nation, J.D. Turnidge, R.W. Milne, K. Coulthard, C.R. Rayner, et al, Colistin: The re-emerging antibiotic for multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections.
Lancet Infect Dis, 6 (2006), pp.589-601 B.A. Newton. The properties and mode of action of the polymyxins. Bacteriol Rev, 20 (1956), pp.14-27 M.E. Falagas, S.K. Kasiakou, S. Tsiodras, A. Michalopoulos. The use of intravenous and aerosolized polymyxins for the treatment of infections in critically ill patients: A review of the recent literature.
Clin Med Res, 4 (2006), pp.138-146 E. Chamot, E. Boffi el Amari, P. Rohner, C. van Delden. Effectiveness of combination antimicrobial therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents Chemother, 47 (2003), pp.264-275 C. Peña, C. Suarez, A. Ocampo-Sosa, J. Murillas, B. Almirante, V. Pomar, et al,
Effect of adequate single-drug versus combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections. A post hoc analysis of a prospective cohort.I. Roca, P. Espinal, X. Vila-Farrés, J. Vila. The Acinetobacter baumannii oxymoron: Commensal hospital dweller turned pan-drug-resistant menace.
Cisneros, et al, Clonal diversity and antimicrobial susceptibility of Acinetobacter baumannii isolated in Spain. A nationwide multicenter study: GEIH-Ab project (2000). Enferm Infecc Microbiol Clin, 22 (2004), pp.267-271 F. Fernández-Cuenca, M. Tomás-Carmona, F.
Caballero-Moyano, G. Bou, L. Martínez- Martínez, J. Vila, et al, Actividad de 18 agentes antimicrobianos frente a aislados clínicos de Acinetobacter baumannii: segundo estudio nacional multicéntrico (proyecto GEIH-REIPI-Ab 2010). Enferm Infecc Microbiol Clin, 31 (2013), pp.4-9 J. Rodríguez-Baño, J.M. Cisneros, F.
Fernández-Cuenca, A. Ribera, J. Vila, A. Pascual, et al, Clinical features and epidemiology of Acinetobacter baumannii colonization and infection in Spanish hospitals (GEIH.Ab 2000 project). Infect Control Hosp Epidemiol, 25 (2004), pp.819-824 J.M. Cisneros, J.
Rodríguez-Baño, F. Fernández-Cuenca, A. Ribera, J. Vila, A. Pascual, et al, Risk factors for the acquisition of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii in Spain. A nationwide study. Clin Microbiol Infect, 11 (2005), pp.874-879 J. Vila, J. Pachón. Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections: An update.
Expert Opin Pharmacother, 13 (2012), pp.2319-2336 B. López-Alvarez, R. Martín-Láez, M.C. Fariñas, B. Paternina-Vidal, J.D. García-Palomo, A. Vázquez-Barquero. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventriculitis: Successful treatment with intraventricular colistin.
Kapaskelis, G. Dimopoulos. Attributable mortality of Stenotrophomonas maltophilia infections: A systematic review of the literature. Future Microbiol, 4 (2009), pp.1103-1109 M.E. Falagas, P.E. Valkimadi, Y.T. Huang, D.K. Matthaiou, P.R. Hsueh. Therapeutic options for Stenotrophomonas maltophilia infections beyond co-trimoxazole: A systematic review.
¿Cómo se transmiten los bacilos gram positivos?
¿Cómo se contagian los estreptococos del grupo A? – Estas bacterias se contagian por contacto directo con secreciones nasales o de la garganta de personas infectadas con lesiones cutáneas infectadas. El riesgo de contagio es mayor cuando la persona se encuentra enferma, por ejemplo, cuando las personas tienen estreptococos en la garganta o en una herida infectada.
Artículos domésticos como platos, copas, juguetes, etc., no tienen mayor importancia en la transmisión de la enfermedad.
¿Qué determina la diferencia de color Gram positivas y Gram negativas?
La diferencia de color se relaciona con el tipo de pared bacteriano : células de color violeta (bacterias de pared Gram positivas) y células de color rosa (bacterias de pared Gram negativa).
¿Cómo se reproducen las bacterias Gram positivas?
Bacterias en reproducción – En las bacterias, el aumento en el tamaño de las células (crecimiento) y la reproducción por división celular están íntimamente ligados, como en la mayor parte de los organismos unicelulares. Las bacterias crecen hasta un tamaño fijo y después se reproducen por fisión binaria, una forma de reproducción asexual.
¿Qué significa Gram+ y Gram?
Bacterias Gram + y Gram – – La técnica de la tinción Gram es un tipo de tinción diferencial empleado en microbiología que permite diferenciar rápida y fácilmente las bacterias según sus características morfológicas. El principio del método se basa en la tinción de todas las bacterias mediante cristal violeta o violeta de genciana y posteriormente decolorar los microorganismos con alcohol-acetona, decolorándose los microorganismos Gram- mientras que los Gram+ siguen manteniendo la coloración. Streptococcus pyogenes. Gram+ Posteriormente se utiliza un colorante de contraste para visualizar los microorganismos Gram- como la fucsina o safranina. De este modo podemos visualizar las bacterias Gram+ de color azul-violáceo mientras que las Gram- se visualizaran de color rojo o rosa. Comparación de las envolturas celulares bacterianas Bacteria Gram-positiva 
Bacteria Gram-negativa 
Membrana citoplasmática (1),Peptidoglicano (2), Fosfolípidos (3), Proteínas (4), Ácido lipoteicoico (5), Espacio periplasmático (6), Membrana externa (7), Lipoproteína (8), Lipopolisacáridos (9), Porinas (10) Esta técnica de tinción es casi exclusiva de las bacterias y los hongos, siendo estos irregulares en la tinción, mientras que en vegetales y animales no permanece la tinción. Salmonella typhi, Gram- Son muchas las especies de bacterias Gram- que causan enfermedades, teniendo la membrana externa una gran parte de esa responsabilidad patogénica del microorganismo. La membrana exterior está compuesta por un complejo lipopolisacárido que actúan como endotoxinas, y si esta entra en el sistema circulatorio provoca una reacción tóxica en el animal infectado.
Hay que pensar el antibiótico no induce resistencia, solamente selecciona en una interferencia clara de la humanidad en el proceso de selección natural. La pared bacteriana de las bacterias Gram+ ejercen un efecto protector o de resistencia contra numerosos antibióticos que tienen que atravesar esta estructura para llegar al interior de la bacteria y ejercer su efecto antibacteriano, sin embargo el mantenimiento de esta estructura se convierte en el punto de ataque de varios antibióticos afectando fácilmente en la viabilidad de estas bacterias, creando una susceptibilidad diferente a los antibióticos entre las bacterias Gram+ y gram-. E. Coli Gram- Otro efecto importante que ejerce la pared en las bacterias Gram+ es la dificultad de transmisión de resistencias entre bacterias a través de plásmidos, muy frecuente en bacterias Gram-, sin embargo, por contra la pared bacteriana de los Gram+ se encuentra inmediatamente accesible y constituye un blanco ideal para los antibióticos.
Esto no ocurre en bacterias Gram-, donde la pared es mucho menor y se encuentra entre dos membranas que dificultan su acceso a los antibióticos. Las exotoxinas son toxinas secretadas por cualquier microorganismo, ya sea Gram+ o Gram-, aunque tradicionalmente se asociaban de forma exclusiva a organismos Gram+ antiguamente.
En general son muy potentes y producen un gran daño al hospedador. Ejemplos de antibióticos eficaces contra Gram+:
Penicilinas, Amoxicilinas, Ampicilinas, Cefalosporinas. Bacitracina Enrofloxacina Sulfamidas Tetraciclinas Tilosina
Ejemplos de antibióticos eficaces contra Gram-:
Neomicina, Gentamicina, Estreptomicina. Enrofloxacina Sulfamidas Tetraciclinas Colistina
Técnica de tinción Gram. Metodología.
Recoger muestras. Extender la muestra. Dejar secar a temperatura ambiente. Fijar la muestra con metanol. Agregar azul violeta (violeta de genciana o cristal violeta). Enjuagar con agua. Agregar lugol y esperar 1 minuto. Enjuagar con agua. Agregar acetona y/o alcohol y esperar 4 segundos. Enjuagar con agua. Tinción de contraste agregando Safranina o Fucsina y esperar 2 minutos. Enjuagar con agua.
Bacterias Gram+
Bacillus Listeria Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Clostridium Mycoplasmas (se tiñen como Gram-) Mycobacterias (se tiñen como Gram-)
Bacterias Gram-
Haemophilus Klebsiella Legionella Pseudomonas Escherichia Proteus Enterobacter Salmonella Pasteurella Bordetella Riemerella
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¿Qué determina la diferencia de color Gram positivas y Gram negativas?
La diferencia de color se relaciona con el tipo de pared bacteriano : células de color violeta (bacterias de pared Gram positivas) y células de color rosa (bacterias de pared Gram negativa).
¿Dónde se encuentran las bacterias Gram negativas?
Definition – Las bacterias gramnegativas son un tipo específico de bacterias con características únicas. Como la mayoría de las bacterias, pueden causar infecciones en todo el cuerpo. Las zonas de infección más frecuentes incluyen los pulmones, las vías urinarias, el torrente circulatorio, el sistema nervioso y las partes blandas.
Escherichia coli ( E. coli ): intoxicación alimentaria, infecciones urinarias, gastroenteritis y meningitis del recién nacido Pseudomonas aeruginosa : infecciones urinarias y pulmonares Klebsiella : meningitis e infecciones pulmonares, urinarias y del torrente circulatorio Acinetobacter baumannii : diversos tipos de infecciones en soldados heridos Neisseria gonorrhoeae : gonorrea, una enfermedad de transmisión sexual Enterobacterias: infecciones urinarias, pulmonares y del torrente circulatorio, e intoxicación alimentaria (incluye enterobacterias resistentes a los fármacos carbapenémicos, que son muy resistentes a los antibióticos)
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¿Qué tan grave es tener cocos Gram positivos?
ORIGINALES Utilización de antibióticos en el tratamiento de infecciones por cocos grampositivos multirresistentes en pacientes críticos Use of antibiotics for the treatment of multiresistant gram positive cocci infections in critical patients O. Rodríguez Colomo a, F. Álvarez Lerma b, B. Álvarez Sánchez c, R. Oltra Chordá a, F. Barcenilla Gaite d, E. Cereijo Martín-Grande e, J. Cuñat de la Hoz f, A. Martínez Pellús g y Grupo de Estudio de Uso de Antibióticos Activos Frente a Cocos Gram Positivos Multirresistentes en Pacientes Críticos a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España. b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario. Alicante. España. d Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida. España. e Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de La Princesa. Madrid. España. f Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General La Fe. Valencia. España. g Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. *Al final del trabajo se indican los profesionales que forman el «Grupo de Estudio de uso de Antibióticos Activos frente a Cocos Gram Positivos Multirresistentes en Pacientes Críticos». Dirección para correspondencia RESUMEN Introducción. Este estudio se ha diseñado para conocer el uso de antibióticos (ATB) específicos frente a cocos grampositivos multirresistentes en Cuidados Intensivos. Diseño y pacientes. Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. Se incluyeron como casos las indicaciones de vancomicina (VAN), teicoplanina (TPN), quimipristina/dalfopristina (Q/D) y linezolid (LZD). Resultados. Se analizaron 826 indicaciones (VAN 52,1%; TPN 36,6%; LZD 11,6% y Q/D 0%), 793 (96%) como tratamiento y 33 (4%) como profilaxis en 818 pacientes. El 55,9% de las infecciones se presentaron con sepsis grave o shock séptico. Las más frecuentes fueron neumonías y bacteriemias relacionadas con catéter, y el 48,3% fueron adquiridas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). LZD fue más utilizado en neumonías relacionadas con ventilación mecánica (p = 0,001), VAN en infecciones del sistema nervioso central (p = 0,01) y en bacteriemias relacionadas con catéter (p = 0,001) y TPN en neumonías comunitarias (p = 0,01) y en bacteriemias relacionadas con catéter (p = 0,001). El 65,8% de los tratamientos fueron empíricos. Staphylococcus aureus resistente a meticilina fue el más aislado en el grupo de pacientes tratados con LZD. El tratamiento inicial se modificó en 224 ocasiones, circunstancia más frecuente en tratados con VAN. El motivo de esta modificación fue por fracaso clínico en 59 ocasiones, siendo más frecuente en el grupo tratado con TPN y menos en el tratado con LZD, que además fue el fármaco más utilizado en los tratamientos de rescate (43/69, 62,3%). Se han identificado efectos adversos probablemente relacionados con los ATB en 36/826 (4,4%) casos. Conclusiones. Las indicaciones más frecuentes fueron para tratar infecciones adquiridas en la UCI. VAN fue el fármaco más utilizado. El tratamiento con LZD se modificó en menos ocasiones por fracaso clínico y fue el más empleado como tratamiento de rescate. El conjunto de la información muestra un empleo adecuado de estos ATB en un importante porcentaje de pacientes críticos. Palabras clave: cocos grampositivos multirresistentes, paciente crítico, tratamiento antibiótico. ABSTRACT Introduction. This study has been designed to know the use of these antibiotics (ATB) in Intensive Care Units (ICUs). Design and patients. A multicentric, prospective, observational study was conducted. Included as cases were the indications of vancomycin (VAN), teicoplanin (TPN), quinupristin/dalfopristin (Q/D) and linezolid (LZD). Results. A total of 826 indications (VAN 52.1%, TPN 36.6%, LZD 11.6% and Q/D 0%) were analyzed, 793 (96%) as treatment and 33 (4%) as prophylaxis in 818 patients. Serious sepsis or septic should occurred in 55.9% of the patients treated. The most common infections were pneumonia and catheter-related bacteremia, 48.3% of all the infections being acquired in ICUs. LZD was used mostly in mechanical-ventilation related pneumonia (p = 0.001), VAN in community Central Nervous System infections (p = 0.01) and in catheter-related bacteremia (p = 0.001), TPN in community pneumonia (p = 0.01) and in catheter-related bacteremia (p = 0.001). Treatments were empirical in 65.8% and diagnosis of gram positive cocci was confirmed in 48.3% of them. Staphylococcus aureus was isolated more in the LZD-treated group. Initial treatment was modified 224 times, this occurring more frequently in the VAN-treated group. The reason for this change was clinical failure 59 times, this being more frequent in the TPN group and less frequent in the patients treated with LZD, which was the drug used the most in rescue therapies (43/69, 62.3%). Adverse events, probably related to the ATB, were identified in 36/826 (4.4%) cases. Conclusions. The most common use of this ATB was to treat ICU-acquired infections. VAN was the most frequently used drug. Treatments with LZD were modified less frequently for clinical failure and this drug was the one most used in rescue therapies. This information indicates an appropriate use of these ATB in an important percentage of critically patients. Key words: multiresistant gram positive cocci, critical patients, antibiotics treatment. Introducción Las infecciones producidas por cocos grampositivos multirresistentes (CGP-MR) constituyen un grave problema sanitario, y su incidencia ha aumentado especialmente en el ámbito del paciente crítico. Numerosos factores han influido en ello, algunos relacionados con los propios pacientes (mayor edad, gravedad y presencia de comorbilidades), otros asociados con los tratamientos instaurados (antibióticos de amplio espectro, procedimientos invasivos) y finalmente los debidos a la infraestructura de los centros hospitalarios (habitaciones abiertas, personal sanitario insuficiente o en periodo de formación). Hay un amplio consenso en que estas condiciones son propicias para la selección y transmisión de CGP-MR. La epidemiología de las infecciones por CGP-MR ha variado notablemente a lo largo del tiempo. Los microorganismos grampositivos aislados preferentemente en la década de los cincuenta del siglo pasado perdieron protagonismo en las siguientes décadas en favor de los gramnegativos. En los últimos 20 años esta tendencia se ha invertido y las infecciones por grampositivos han sufrido un notable incremento 1-8 tras la aparición de CGP-MR 9-11, En España, y según datos del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) 4-6, la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) se ha incrementado paulatinamente en los pacientes ingresados en Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entre los años 1994-2006, llegando en el último año de este periodo al 42,3% de todos los aislados de S. aureus, Lo mismo sucede con Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) con tasas de resistencia a meticilina superiores al 80% en los últimos años. Por el contrario, la resistencia a glucopéptidos de ambas bacterias fue prácticamente nula, al igual que frente a linezolid. Paralelamente la presencia de Enterococcus spp. resistentes a glucopéptidos en España en infecciones adquiridas en UCI continúan siendo bajas, inferiores al 1%, a diferencia de los datos del National Nosocomial Infection Surveillance System 8 (NNIS) del año 2003 en donde el porcentaje de Enterococcus spp. resistentes a vancomicina en la UCI era del 28,5%. En consonancia con esta situación epidemiológica la utilización de antibióticos (ATB) específicos frente a CGP-MR se ha incrementado paulatinamente. Actualmente estos ATB, en conjunto, son los que más se utilizan en el ámbito del paciente crítico para el tratamiento de las infecciones nosocomiales adquiridas en la UCI, así como en los tratamientos dirigidos de estas infecciones 12-14, Desde la década de los cincuenta con la aparición de vancomicina (VAN), y teicoplanina (TPN) en los noventa, no habían surgido nuevos fármacos activos frente a CGP-MR hasta la incorporación de quinupristina/dalfopristina (Q/D) y linezolid (LZD) 15-19, y más recientemente daptomicina y tigeciclina. Actualmente hay muchos otros en fase de investigación. Este estudio se ha diseñado para conocer los motivos y formas de empleo de los ATB específicos para el tratamiento de CGP-MR en áreas de pacientes críticos. Pacientes y métodos Se ha realizado un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico, en el que han participado 38 UCI ampliamente distribuidas por la geografía española, predominando la participación de Cataluña, An da lu cía y la Comunidad Valenciana, que en conjunto suman el 52,6% de los centros participantes. Los datos se han recogido entre enero de 2003 y abril de 2004. Se han incluido como caso, y de forma consecutiva, todos los pacientes ingresados en la UCI en los que se ha prescrito VAN, TPN, Q/D o LZD (daptomicina y tigeciclina aún no estaban comercializadas), en monoterapia o en combinación con otros antimicrobianos, en infecciones por CGP-MR demostradas o sospechadas en cualquier localización, así como en profilaxis. Se ha definido como CGP-MR el Staphylococcus aureus y el SCN resistentes a la meticilina, así como los que también son resistentes a VAN, y el enterococo resistente a VAN. El seguimiento de los pacientes se realizó hasta la finalización del tratamiento valorando la respuesta clínica y microbiológica y la tolerabilidad. En un cuaderno de recogida de datos se registraron variables demográficas, antecedentes patológicos, diagnóstico de ingreso en UCI y los factores de riesgo de adquirir una infección. También se registró la localización y el tipo de infección, su forma de presentación, las bacterias implicadas y su sensibilidad frente a los ATB estudiados, así como la repercusión en las pautas terapéuticas, la forma de utilización de los ATB y las características del tratamiento, incluidas las dosis utilizadas, además de la tolerancia y aparición de resistencias. Entre los factores de riesgo de infección se incluyó la inserción de catéteres intravasculares, la ventilación mecánica, la colocación de sonda urinaria y el empleo de técnicas de depuración ex trarrenal. La gravedad al ingreso se calculó mediante la escala APACHE II, y la forma de presentación de las infecciones se ha clasificado siguiendo los criterios de Bone 20 en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), la sepsis grave y el shock séptico. Se catalogaron como corticoterapia aquellos casos en los que el paciente recibía más de 40 mg/día de prednisona o su equivalente, durante por lo menos 15 días. Las infecciones se clasificaron como comunitarias y hospitalarias, diferenciándose estas últimas entre las adquiridas en la UCI y fuera de ella. Se han considerado infecciones hospitalarias las diagnosticadas pasadas las 48 horas del ingreso, y adquiridas en la UCI las que se diagnosticaron después de 48 horas de estancia en la misma. Las indicaciones de los ATB se clasificaron en profilaxis y tratamiento, distinguiendo estas últimas entre tratamiento empírico o específico, en función del conocimiento previo de los agentes causales, así como de su sensibilidad frente a los ATB estudiados. Así mismo, se registró si el tra tamiento se administró en monoterapia o en terapia combinada, las dosis utilizadas y la antibiotera pia con comitante. Por otro lado, se reflejó si hubo modificaciones del tratamiento ATB inicial y sus causas, así como el tratamiento de rescate y su efectividad clínica y microbiológica. Se ha considerado tratamiento de rescate al realizado con ATB indicados en segunda intención, prescritos por cualquier motivo y después de por lo menos 48 horas de seguir el tratamiento inicial. Se excluyen de esta definición aquellos que se indican para ajustar, desescalar o realizar una terapia secuencial. Las enfermedades de base se han clasificado en médicas, quirúrgicas, coronarias y traumáticas. Los diagnósticos de neumonía se han realizado de acuerdo con las normas definidas por el Centers for Disease Control and Prevention, Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo presentando las va riables cualitativas en forma de porcentaje y las cuantitativas como medias en caso de presentar una distribución normal, o como mediana y rango en caso contrario. Las comparaciones entre los pacientes tratados con diferentes ATB se han realizado utilizando la Chi cuadrado para variables cualitativas mediante la prueba exacta de Fisher para tablas 2×2. Para variables cuantitativas se utilizaron pruebas ANOVA en caso de poder ser asumida la normalidad, o la prueba de Kruskal-Wallis en caso contrario. La hipótesis de normalidad fue comprobada mediante procedimientos gráficos y el test de Kolmogorov-Smirnov. En todos los contrastes se consideraron pruebas bilaterales con un nivel de significación de 0,05. Para todos los análisis se utilizó el programa SPSS ®13, Resultados Se incluyeron 818 pacientes que recibieron alguno de los ATB estudiados en 826 ocasiones. La media de inclusión fue de 22 episodios por centro (mínimo 5, máximo 80). En 5 pacientes se administraron 13 ATB en periodos no consecutivos. En los 826 episodios estudiados VAN fue indicada en 430 (52,1%) ocasiones, TPN en 300 (36,6%) casos y LZD en 96 (11,6%). No se observó ninguna prescripción de Q/D. Las características de los pacientes incluidos y sus variables demográficas se muestran en la tabla 1, Se han observado diferencias significativas entre los grupos dependiendo del ATB utilizado, de la gravedad, de la estancia en la UCI, de la patología de base y de la mortalidad. Los antecedentes patológicos y los factores de riesgo de infección se incluyen en la tabla 2, donde se comparan en función de cada uno de los tratamientos recibidos. Entre los pacientes tratados con LZD predominaron de forma significativa, con respecto a los pacientes tratados con VAN, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, el trasplante de órganos y el empleo de corticoides. Por otro lado, los pacientes tratados con TPN recibieron más tratamiento inmunosupresor que aquellos con VAN (p = 0,005). Así mismo, en los pacientes que siguieron tratamiento con LZD se emplearon de forma diferencial más catéteres en la arteria pulmonar y más técnicas de depuración extrarrenal que en los que se pautó VAN. En 793 (96%) casos el motivo de administrar los ATB en estudio ha sido el tratamiento de infecciones y en 33 (4%) ocasiones la profilaxis. Las infecciones tratadas han sido nosocomiales adquiridas en la UCI (intra-UCI) en 483 (60,9%) ocasiones, nosocomiales adquiridas fuera de la UCI (extra-UCI) en 174 (21,9%) casos y comunitarias en 136 (17,2%). Un tercio de las indicaciones profilácticas se hicieron para cirugía cardiaca (11/33) y sólo en un caso para cirugía ortopédica. Las infecciones se presentaron como sepsis grave o shock séptico en 443 (55,9%) casos. En la tabla 3 se incluye la distribución de los ATB estudiados para cada una de las indicaciones, el tipo de infección y la forma de presentación de las mismas. Destaca un mayor número de pacientes con sepsis grave o shock séptico entre los que han recibido LZD o TPN. La localización de las infecciones tratadas con los ATB en estudio ha sido neumonía en 273 (34,4%) casos, seguida de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) en 212 (26,7%) ocasiones, siendo menos frecuentes las infecciones de piel y partes blandas con 40 (5,9%) casos, las infecciones del sistema nervioso central (SNC) con 53 episodios (6,7%) y las infecciones quirúrgicas de órgano o espacio con 40 casos (5,0%). En 47 ocasiones se administraron en síndromes febriles sin foco conocido de infección. En la tabla 4 se incluye la utilización de cada uno de los ATB controlados dependiendo del lugar de adquisición de la infección y de su localización. Ha predominado de forma significativa la utilización de LZD en neumonías relacionadas con ventilación mecánica (NVM) (p = 0,001), el empleo de VAN en infecciones del SNC comunitarias (p = 0,01) y en BRC adquiridas en la UCI (p = 0,001), mientras que TPN se ha utilizado en neumonías adquiridas en la comunidad (p = 0,01) y en BRC adquiridas en la UCI (p = 0,001). La forma de administrar los ATB se incluye en la tabla 5, De las 793 indicaciones para tratamiento, en 522 la prescripción se hizo en forma empírica (65,8%). El diagnóstico de infección por CGP se confirmó posteriormente en el 48,3% de los casos (252/522). En 10 casos no se solicitó cultivo previo a la administración del ATB; en 132 (16%) los fármacos se administraron en monoterapia y en el resto en asociación con uno o más ATB. Las asociaciones más frecuentes fueron con imipenemcilastatina en 138 casos, con amicacina en 110, con cefepime en 106, con piperacilina/tazobactam y con meropenem en 99 casos cada uno y en 90 casos con ciprofloxacino. Si la función renal era normal las dosis de VAN fueron de 1 g cada 12 horas y la duración media del tratamiento de 9,26 días; no hubo ningún caso con perfusión continua. Las tres primeras dosis de TPN fueron de 400 mg cada 12 horas, seguidas de 400 mg cada 24 horas. Sólo en 4 casos con insuficiencia renal crónica se administraron 200 mg al día. En cuanto a las dosis de LZD fueron de 600 mg cada 12 horas. Se modificó el tratamiento inicial en 224 casos, siendo más frecuente en los pacientes tratados con VAN. El motivo de cambio predominante fue por el ajuste o desescalamiento terapéutico. Se modificó el tratamiento inicial por fracaso clínico en 59 ocasiones, circunstancia que fue más frecuente en el grupo tratado con TPN y menos habitual en los tratados con LZD. Por otro lado, este fármaco fue el más utilizado en los tratamientos de rescate (43/69, 62,3%). En total se han identificado 523 CGP tratados con los ATB estudiados, de los que el 43,4% eran CGPMR, tal como se muestra en la tabla 6, Han predominado los SARM, S. epidermidis y SCN. La proporción de casos de infección por SARM fue superior en el grupo de LZD (32,7% frente a 20,4 y 22,3% respectivamente para VAN y TPN). No se ha registrado aparición de resistencias durante el tratamiento con estos ATB. Se han identificado efectos adversos probable o posiblemente relacionados con los fármacos estudiados en 36/826 (4,4%) casos ( tabla 7 ). Estos fueron más frecuentes entre los pacientes tratados con VAN (p = 0,031), destacando la insuficiencia renal aguda, que se registró en 18 casos de un total de 20 (p = 0,003) de los que 8 evolucionaron de forma desfavorable. Los casos de trombopenia relacionada con LZD (4/5 casos; p < 0,001) tuvieron una evolución favorable. La trombopenia relacionada con VAN evolucionó desfavorablemente; sólo hubo un caso de eritrodermia (síndrome del hombre rojo) tratado con VAN. Discusión La principal aportación de este estudio ha sido describir los motivos por los que se emplean los ATB potencialmente activos frente a CGP-MR. Se utilizan para el tratamiento de infecciones, mayoritariamente nosocomiales, de adquisición intra-UCI, en especial NVM y BRC. Es de destacar la utilización de todos ellos preferentemente de forma empírica y en combinación con otros ATB, siendo VAN el más utilizado. La incidencia de infecciones tanto comunitarias como nosocomiales puede llegar a afectar al 40-45% de los pacientes ingresados en la UCI 5, Según datos del ENVIN 12 más de la mitad de ellos recibe uno o más ATB durante su estancia en la UCI, porcentajes que son coincidentes con otros estudios europeos 13, El mayor protagonismo de los CGP y el incremento de las cepas multirresistentes ha provocado un notable aumento en la utilización de glucopéptidos, especialmente VAN, en el ámbito hospitalario y también en la UCI. En la última década VAN fue uno de los ATB más utilizados para el tratamiento dirigido de infecciones adquiridas en la UCI. TPN se utiliza menos que VAN, aunque se encuentra entre los 10 antimicrobianos más prescritos en la UCI en infecciones hospitalarias, mientras que el uso de LZD ha aumentado progresivamente desde su incorporación a la farmacopea española a finales de 2001. La utilización de Q/D es prácticamente nula. Los resultados de nuestro estudio, en el que se recogieron datos de pacientes ingresados en UCI en los años 2003-2004 de una amplia variedad de hospitales de la geografía española, corroboran los porcentajes de utilización descritos. Según los datos del ENVIN del año 2006 6 estos porcentajes han sufrido algunos cambios. Mientras que VAN continúa siendo el principal ATB utilizado (54,2%), LZD ha alcanzado a TPN (22,8% para ambos ATB). Las características de los pacientes en los que se han indicado cada uno de los ATB controlados son diferentes entre sí. En nuestra muestra los pacientes tratados con TPN o LZD estaban más graves al ingreso que los tratados con VAN. Así mismo, hay una mayor proporción de pacientes con sepsis grave/ shock séptico entre los tratados con TPN o LZD que entre los que seguían tratamiento con VAN (p = 0, 003). Estas diferencias sugieren la elección de estos fármacos en situaciones de mayor disfunción orgánica, o en relación con su menor nefrotoxicidad. En el grupo de enfermos tratados con LZD había más pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, trasplantados de órganos y en tratamiento con corticoides que en los tratados con VAN. Con respecto al grupo tratado con TPN las diferencias con VAN son menores y no significativas, lo que sugiere que LZD está sustituyendo a TPN en el tratamiento de enfermos con insuficiencia renal y/o alteración de las defensas inmunológicas. La mortalidad ha sido significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con VAN, en comparación con los que seguían tratamiento con TPN o LZD (p < 0,001). Esta circunstancia es esperable, teniendo en cuenta que el grupo tratado con VAN tenía menos comorbilidades, menor gravedad al ingreso así como en la forma de presentación de la infección y mejor estado inmunológico. Los ATB activos frente a CGP-MR se han indicado fundamentalmente para el tratamiento de infecciones hospitalarias, en su mayoría infecciones adquiridas en la UCI. Las indicaciones más frecuentes fueron para tratar NVM y BRC, que en conjunto representan más del 40% de los tratamientos. Mientras que los glucopéptidos se han empleado preferentemente en el tratamiento de las BRC, LZD se ha utilizado para el tratamiento de NVM. Las indicaciones para la profilaxis han sido muy escasas, destacando en nuestra muestra la de la cirugía cardiaca. En conjunto la utilización de dichos ATB sigue las recomendaciones publicadas para el tratamiento de infecciones producidas por CGP-MR. La mayoría de los ATB que se emplean para el tratamiento de infecciones en pacientes críticos se inician de forma empírica. En el ENVIN sólo el 25% de las indicaciones de ATB son dirigidas (con conocimiento del patógeno responsable de la infección). En nuestro estudio los ATB utilizados para el tratamiento de infecciones producidas por CGP-MR fueron dirigidos en el 34,2% de los casos. Si a ello se añade que en casi la mitad de los tratamientos empíricos se confirmó la etiología de la infección, se puede afirmar que en esta muestra los tratamientos se realizaron con seguridad diagnóstica en el 66% de las infecciones, porcentaje muy importante teniendo en cuenta que se trata de enfermos críticos en los que el diagnóstico etiológico muchas veces es difícil. El S. aureus fue el patógeno que en más ocasiones se identificó, en especial los que eran resistentes a meticilina, lo que se justifica debido a que un grupo importante de tratamientos se realizó en pacientes con infecciones pulmonares en su mayoría adquiridas en la UCI, y que el tratamiento se hizo dirigido o con sospecha de infección por CGP-MR. Es de esperar que en el futuro aumenten los tratamientos dirigidos de estas infecciones, dada la posibilidad de llegar a una identificación rápida del SARM mediante la aplicación de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa 21,22, El tratamiento inicial se modificó en más de la cuarta parte de los casos, y en su mayoría fue por desescalamiento o ajuste terapéutico (57,1%) en función de los resultados microbiológicos, lo que indica una utilización racional de estos ATB. Un 26,3% de todos los cambios en el tratamiento inicial fue por fracaso clínico, del que casi la mitad estaban tratados con TPN. Esto podría ser debido a que este grupo de pacientes estaba más grave, aunque es posible que la dosis media de 400 mg/día fuera insuficiente, como opinan diversos autores 23, De los tres ATB estudiados LZD fue el que en menos ocasiones requirió de cambio terapéutico y el más utilizado en los tratamientos de rescate. En general, la incidencia de efectos adversos ha sido baja, dato que coincide con los de múltiples estudios de estos ATB 15-19, aunque ha sido mayor en el grupo de VAN. El más destacable por su frecuencia e importancia ha sido la toxicidad renal. Hay que destacar que 18 de los 20 casos registrados estaban tratados con VAN (p = 0,003). No se dispone de información sobre monitorización de niveles plasmáticos de VAN, y es posible que con la dosis media de 2 g/día utilizada mayoritariamente no se alcancen las concentraciones plasmáticas recomendadas en la actualidad para el tratamiento de infecciones graves 24-28, Los pocos casos de trombopenia detectados se han relacionado en su mayoría con la utilización de LZD. En cuanto a las limitaciones de este trabajo, y considerando que se trata de un estudio descriptivo que acota de alguna manera las conclusiones que de él se pueden derivar, tiene la virtud de contar con una muestra amplia y obtenida de un importante número de centros hospitalarios de la geografía española. Por dicho motivo estos resultados no se pueden extrapolar automáticamente a otros países, sobre todo a aquellos en los que la organización socio-sanitaria sea distinta. También hay que tener en cuenta un posible sesgo de reclutamiento, al ser una investigación que ha contado con el apoyo técnico de la industria farmacéutica. Sobre este punto hay que destacar que la posible influencia de esta circunstancia no se ve reflejada en el trabajo, en tanto en cuanto los porcentajes de indicaciones encontrados no varían de los obtenidos en estudios de vigilancia epidemiológica serios y ampliamente reconocidos nacional e internacionalmente, como es el caso del ENVIN. Como conclusión de este estudio se puede afirmar que la elección de los diversos ATB específicos frente a CGP-MR en el ámbito del paciente crítico se realiza atendiendo a las características, gravedad y comorbilidades de los pacientes. En este ámbito las indicaciones más frecuentes fueron para tratar infecciones hospitalarias adquiridas en la UCI, fundamentalmente NVM y BRC en las que se ha llegado a un diagnóstico etiológico de seguridad en un porcentaje importante de casos. Los glucopéptidos fueron los fármacos más utilizados, en especial VAN, aunque LZD ha sido el modificado en menos ocasiones y el más utilizado como tratamiento de rescate. El conjunto de la información indica un empleo racional de estos ATB en el área de atención de pacientes críticos. Declaración de conflicto de intereses Este estudio ha sido patrocinado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC). Para su desarrollo ha contado con el apoyo técnico de Pfizer.F. Álvarez Lerma ha recibido una beca de Gilead, honorarios por conferencias de Pfizer, Wyeth, Sanofi-Aventis, Gilead, MSD y Novartis y honorarios por asesorías de Pfizer, Novartis, Wyeth y Cephalon.O. Rodríguez Colomo ha recibido apoyo técnico para investigación de Wyeth Farma, honorarios por conferencias de Lilly y Pfizer y honorarios por asesorías de Pfizer. PROFESIONALES QUE FORMAN EL «GRUPO DE ESTUDIO DE USO DE ANTIBIÓTICOS ACTIVOS FRENTE A COCOS GRAM POSITIVOS MULTIRRESISTENTES EN PACIENTES CRÍTICOS» Se describen ordenados en función del número de casos aportados al estudio: F. Álvarez Lerma e Y. Díaz Buendía. Hospital del Mar. Barcelona (80 casos); B. Álvarez Sánchez. Hospital General Universitario de Alicante (62 casos); R. Oltra Chordá y O. Rodríguez Colomo. Hospital Clínico Universitario. Valencia (51 casos); F. Barcenilla Gaite. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida (40 casos); E. Cereijo Martín-Grande. Hospital de La Princesa. Madrid (40 casos); J. Cuñat de la Hoz. Hospital General La Fe. Valencia (40 casos); A. Martínez Pellús. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia (39 casos); J. Solé Violán y O. Pérez Quevedo. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria (37 casos); V. González Sanz. Hospital General Miguel Servet. Zaragoza (32 casos); A. Torres Martí. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona (32 casos); M. Sánchez García. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid (27 casos); J.M. Flores Cordero y T. Aldabó. Hospital de Traumatología Virgen del Rocío. Sevilla (20 casos); C. León Gil y R. Vicho Pereira. Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla (20 casos); J.M. Nava Caballero. Hospital Mutua de Terrassa (20 casos); J.C. Pozo Laderas y J.C. Robles Arista. Hospital Reina Sofía.Córdoba (20 casos); M.Á. Arrese Cosculluelas. Hospital Virgen de la Salud. Toledo (19 casos); R. Cabadas. Hospital Policlínico Povisa. Vigo (19 casos); F. García López. Hospital General Universitario de Albacete (19 casos); F. García Córdoba. Hospital Morales Meseguer. Murcia (18 casos); M. Robles Marcos y M.M. Latorre López. Hospital Infanta Cristina. Badajoz (18 casos); M.Á. Herranz Casado. Hospital del Río Hortega. Valladolid (16 casos); M.J. Broch Porcar. Hospital de Sagunto. Valencia (15 casos); G. Masdeu Eixarch. Hospital Verge de la Cinta.Tortosa. Tarragona (14 casos); M.Á. Blasco Navalpotro. Hospital Doctor Peset. Valencia (13 casos); A. Rovira Plarromaní. Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona (13 casos); H. Martínez López. Hospital de la Cruz Roja. Córdoba (12 casos); P. Olaechea Astigarraga. Hospital de Galdakao. Galdácano. Vizcaya (12 casos); D. Bravo Sánchez. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander (11 casos); A. González Sánchez. Hospital Nuestra Señora del Rosell. Cartagena. Murcia (11 casos); J. Blanco Pérez. Hospital Xeral de Lugo (10 casos); J. Costa Terradas. Hospital de Barcelona (SCIAS) (10 casos); F. Fernández Dorado. Hospital Centro Médico Delfos. Barcelona (10 casos); F. González. Hospital San Cecilio. Granada (10 casos); J. Córdoba Escames. Hospital Comarcal La Inmaculada. Almería (9 casos); J.L. Pérez Vela. Hospital 12 de Octubre. Madrid (8 casos); M. Casanovas Taltavull. Hospital Comarcal de Igualada. Barcelona (6 casos); A. Díaz Lamas. Complejo Hospitalario de Ourense (5casos); C. Palazón Sánchez. Hospital General Universitario. Murcia (5 casos). Bibliografía 1. Asensio A, Cantón R, Vaqué J, Roselló J, Arribas JL. Med Clin (Barc).2002;118:730-6.2. Álvarez-Lerma F, de la Cal MA, Insausti J, Palomar M, Olaechea P and the Spanish Study Group of Surveillance of UCI Acquired Infection. Surveillance of UCI-acquired infection: a Spanish nationwide study. Intensive Care Med.1996;Suppl 3:317.3. Valles J, León C, Álvarez Lerma F. Nosocomial bacteremia in critically ill patients: a multicenter study evaluating epidemiology and prognosis. Spanish Collaborative Group for Infections in Intensive Care Units of Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC). Clin Infect Dis.1997;24:387-95.4. Álvarez Lerma F, Palomar Martínez M, Olaechea Astigarraga P, Insausti Ordeñana J, Bermejo Fraile B, Cerdá Cerdá E. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe del año 2002. Med Intensiva.2005;29:1-12.5. Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Otal JJ, Insausti J, Cerdá E y Grupo de Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe evolutivo de los años 2003-2005. Med Intensiva.2007;31:6-17.6. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI). Informe 2006; SEMICYUC.7. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med.1999;27:853-4.8. Cardo D, Horan T, Andrus M, Dembinski M, Edwards J, Peavy G, et al. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control.2004;32:470-85.9. Picazo JJ, Betriu C, Rodríguez-Avial I, Culebras E, Gómez M, López F. Grupo VIRA. Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos: estudio VIRA 2006. Enferm Infecc Microbiol Clin.2006;24:617-28.10. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, Karlowsky JA, Sahm DF, Wenzel RP. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unit-a European and North American Surveillance study (2000-2002). Ann Clin Microbiol Antimicrob.2004;3:14.11. Álvarez Lerma F, Palomar M, Insausti J, Olaechea P, Cerdá E, Sánchez Godoy J, et al; Grupo de Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI., Med Clin (Barc).2006;126:641-6.12. Insausti J. Consumo de antibióticos en medicina intensiva. En: Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). Madrid: Jarpyo editores, S.A.; 2002.p.129-48.13. Malacarne P, Rossi C, Bertolini G. GiViTI Group. Antibiotic usage in intensive care units: a pharmaco-epidemiological multicentre study. J Antimicrob Chemother.2004;54:221-4.14. Grau S, Álvarez-Lerma F, Marín M, Luis Jimeno J., Enferm Infecc Microbiol Clin.2001;19:393-8.15. Pigrau C. Oxazolidinonas y glucopéptidos. Enferm Infecc Microbiol Clin.2003;21:157-65.16. Ziglam HM, Finch RG. Limitations of presently available glycopeptides in the treatment of Gram-positive infection. Clin Microbiol Infect.2001;7 Suppl 4:53-65.17. Goetz MB, Sayers J. Nephrotoxicity of vancomycin and aminoglycoside therapy separately and in combination. J Antimicrob Chemother.1993;32:325-34.18. Marchese A, Schito GC. The oxazolidinones as a new family of antimicrobial agent. Clin Microbiol Infect.2001;7 Suppl4:66-74.19. Bouza E, Muñoz P. Linezolid: pharmacokinetic characteristics and clinical studies. Clin Microbiol Infect.2001;7 Suppl4:75-82.20. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest.1992;101:1644-55.21. Paule SM, Pasquariello AC, Thomson RB Jr, Kaul KL, Peterson LR. Real-time PCR can rapidly detect methicillin-susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus directly from positive blood culture bottles. Am J Clin Pathol.2005;124:404-7.22. Stratidis J, Bia FJ, Edberg SC. Use of real-time polymerase chain reaction for identification of methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus directly from positive blood culture bottles. Diagn Microbiol Infect Dis.2007;58:199-202.23. Wilson APR, Grüneberg RN, Neu H. A critical review of the dosage of teicoplanin in Europe and the USA. Int J Antimicrob Agents.1994;4 Suppl 1:S1-S30.24. Moise-Broder PA, Forrest A, Birmingham MG, Schentag JJ. Pharmacodynamics of vancomycin and other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus lower respiratory tract infections. Clin Pharmacokinet.2004;43:925-42.25. Cruciani M, Gatti G, Lazzarini L, Furlan G, Broccali G, Malena M, et al. Penetration of vancomycin into human lung tissue. J Antimicrob Chemother.1996;38:865-9.26. Bingen E, Mariani-Kurkdjian P, Nebbad B. Optimal vancomycin serum level in Staphylococcus aureus infections? Med Mal Infect.2006;36:439-42.27. Stevens DL. The role of vancomycin in the treatment paradigm. CID.2006;42 Suppl 1:42-7.28. Pea F, Viale P. The antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients? CID.2006;42:1764-71. Dirección para correspondencia: Dr.O. Rodríguez Colomo. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia. C/ Blasco Ibáñez, 17.46010 Valencia. España. Correo electrónico: rodrí[email protected] Manuscrito aceptado el 6-XI-2007.
