Delimitacion de cobertura y clausulas limitativas en el contrato de seguro

Muchas veces se comete el error de asociar las cláusulas limitativas que integran el contrato de seguro con cláusulas abusivas o lesivas para los asegurados.

Sin embargo, el Tribunal Supremo se ha encargado durante los últimos años de delimitar la validez de estas cláusulas; validez que no depende exclusivamente de que se cumplan con las formalidades contempladas en la normativa de seguros.

Para comenzar el análisis sobre la validez de las cláusulas limitativas debemos partir de la naturaleza del contrato de seguro, el cual pertenece a la denominada “contratación seriada”, por tratarse de un contrato de adhesión que se vale de condiciones generales que deben ser aceptadas por los asegurados-adherentes, siendo preciso en esta clase de contratación prestar a estos asegurados “la correspondiente protección jurídica para que adquieran constancia real de los riesgos efectivamente cubiertos” (Sentencia del Pleno del Tribunal Supremo núm. 661/2019, de 12 diciembre).

Con esta finalidad de prestar a los asegurados la necesaria protección jurídica para comprender los riesgos cubiertos por la póliza suscrita, el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro obliga a que todas las cláusulas del contrato de seguro (generales y particulares) sean redactadas “de forma clara y precisa”.

Ello determina que, como en toda contratación predispuesta, al contrato de seguro le resulte de aplicación la doctrina sentada por el Tribunal Supremo en materia de transparencia bancaria y, por tanto, todas las cláusulas que contenga quedan sometidas al correspondiente control de abusividad por parte de los Tribunales (Sentencia del Tribunal Supremo núm. 402/2015, de 14 de julio).

¿Qué tipos de cláusulas se incluyen en los contratos de seguros?

Para conceptualizar las nomenclaturas más habituales utilizadas por la jurisprudencia y por la doctrina en relación con las cláusulas de los contratos de seguros, debemos hacer referencia a tres tipos de cláusulas.

Por un lado, estarían las cláusulas delimitadoras, que son aquellas que tienen por objeto delimitar el objeto del contrato y fijar los riesgos que, en caso de producirse el siniestro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la indemnización.

Por otro, las cláusulas limitativas serían aquellas que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

Y, finalmente, nos encontraríamos con las denominadas “cláusulas sorpresivas”, que, al igual que las anteriores, limitan los derechos del asegurado, pero, en este caso, de un modo absolutamente incompatible con la propia finalidad del contrato, suponiendo su inclusión la frustración del fin económico perseguido por el asegurado al suscribir el contrato de seguro.

Diferencias entre las cláusulas sorpresivas y limitativas en cuanto a sus efectos en el asegurado

A los efectos de nuestro análisis, resulta relevante diferenciar, en cuanto a los efectos que producen en el asegurado, las cláusulas limitativas de las “cláusulas sorpresivas”.

En este sentido, la jurisprudencia viene reconociendo que si bien las cláusulas limitativas que integran el contrato de seguro pueden llegar a sorprender al asegurado -por lo inesperado de su inclusión-, la restricción, condición o modificación que introducen se encuentra dentro de los límites del objeto del contrato.

En consecuencia, estas cláusulas limitativas son válidas y oponibles a los asegurados siempre y cuando se cumpla con la exigencia de transparencia y se respeten las formalidades específicas que el citado artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro contiene para la validez de este tipo de cláusulas (estar destacadas de modo especial y ser específicamente aceptadas por escrito).

A diferencia de las cláusulas limitativas, las “cláusulas sorpresivas” serían, en todo caso, nulas al resultar lesivas para los asegurados que ven reducidos considerablemente y de manera desproporcionada sus derechos.

La Sentencia del Tribunal Supremo núm.

101/2021, de 24 febrero, aborda esta distinción y considera parcialmente válida una cláusula particular contenida en un contrato de seguro de automóvil que incluye, de forma adicional a la defensa que debe prestar la entidad aseguradora de responsabilidad civil frente a las reclamaciones del perjudicado contra el asegurado (art. 74 LCS), la cobertura de defensa jurídica (arts. 76.a y 76.g).

Aterrizando la sentencia del Tribunal Supremo

La cláusula particular sometida a juicio del Alto Tribunal decía lo siguiente: “Libre elección de abogado (art. 63 de las condiciones generales).

El asegurador garantiza a su cargo, sin límite alguno, todos los gastos necesarios para la defensa y/o reclamación de los intereses del asegurado, según las coberturas a que se refiere el presente artículo, cuando los servicios sean prestados por el mismo asegurador.

Si el asegurado ejerciera su derecho a la libre elección de abogado y/o procurador que lo represente, el asegurador abonará hasta el límite máximo de 600 euros, los gastos de dichos profesionales, con sujeción a las normas orientadoras de los colegios profesionales a los que aquellos pertenecieran”.

Como se desprende de la literalidad de la cláusula, existían dos limitaciones a la cobertura prestada por la aseguradora.

La primera, un límite cuantitativo a la reclamación de 600 euros y, la segunda, la sujeción de la reclamación al importe fijado por las normas orientadoras de los colegios profesionales a los que pertenecieran los profesionales libremente designados por el asegurado.

La Sala debía resolver si, como pretende la aseguradora, la reclamación debería limitarse a la suma de 600 euros o si, por el contrario, y como sostienen los herederos del asegurado fallecido en el accidente de circulación, tan solo debería operar el límite que establece las normas orientadoras del colegio profesional en cuestión.

Planteado el debate en los términos vistos, la Sala entendió que la limitación de la cobertura conforme al criterio orientador del colegio profesional resulta válida al haberse incluido entre las cláusulas particulares y ser firmada por el asegurado, por lo que cumpliría con los requisitos para su oponibilidad al asegurado conforme al artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro.

Sin embargo, la limitación de 600 euros no corrió la misma suerte.

En efecto, a juicio del Tribunal Supremo, fijar una cuantía tan reducida “que por ridícula haga ilusoria la facultad atribuida de libre elección de los profesionales, equivale en la práctica a vaciar de contenido la propia cobertura que dice ofrecer la póliza”, por lo que este límite resulta lesivo al impedir al asegurado ejercer su derecho a la libre elección de abogado y procurador.

En definitiva, las Compañías de Seguro deberán prestar especial atención a que las cláusulas limitativas que se integren en los contratos de seguro, que son válidas y oponibles a los asegurados si se cumplen las formalidades que impone la normativa de seguros, no vacíen de contenido el objeto de la póliza y limiten de forma desproporcionada la cobertura a la que tendría derecho el asegurado.

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La fina línea divisoria entre las cláusulas delimitativas del riesgo y las cláusulas limitativas de derechos del asegurado

Delimitacion de cobertura y clausulas limitativas en el contrato de seguro

  • Hace más de cuatro décadas desde que se publicara en el Boletín Oficial del Estado la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante LCS), y aún hoy la diferencia entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos sigue siendo objeto de intenso debate jurídico.
  • Se han sucedido gran número de sentencias que han aumentado una nutrida jurisprudencia sin que, hoy día, los límites entre una y otra se hayan fijado claramente.
  • ¿Qué es una cláusula delimitadora del riesgo?

Una cláusula delimitadora del riesgo es aquella que viene a definir el objeto de un contrato de seguro. Fija qué riesgos son objeto del seguro que se está contratando, cuya materialización hará nacer en beneficio del asegurado el derecho a la prestación que deberá satisfacer la entidad aseguradora.

Estas cláusulas son válidas y despliegan plena eficacia jurídica siempre y cuando concurra en la póliza el consentimiento de las partes contratantes. Por ende, dará igual dónde se ubiquen y si cumplen o no los requisitos formales que establece el artículo 3 de la LCS, al no serle de aplicación.

  1. Sobre este concepto existe nutrida jurisprudencia, entre la que cabe destacar los siguientes extractos:
  2. Sentencia del Tribunal Supremo nº 853/2006, de 11 de septiembre (contenida en otras como las Sentencias nº 1051/2007, 598/2011, 273/2016 o 1662/2016), que sienta doctrina al indicar que: “son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.”
  3. Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 2012 (contenida en otras como la Sentencia nº 491/2020), que define dicha cláusula del siguiente modo: “Las cláusulas delimitadoras del riesgo establecen exclusiones objetivas de la póliza o restringen su cobertura en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato (fijado en las cláusulas particulares, en las que figuran en lugar preferente de la póliza o en las disposiciones legales aplicables salvo pacto en contrario) o en coherencia con el uso establecido y no puede tratarse de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza, o de manera no frecuente o inusual.”
  4. Una vez hemos visto cómo se define por la jurisprudencia del Alto Tribunal este tipo de cláusulas, habituales de los contratos de seguro en tanto en cuanto permiten acotan su objeto, merece la pena ver qué se entiende por cláusula limitativa y en qué se diferencia de la anterior.
  5. ¿Qué es una cláusula limitativa de derechos?
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Una cláusula limitativa de derechos del asegurado es, como su propio nombre indica, limita la prestación a satisfacer por el asegurador al asegurado en caso de que el riesgo se materialice en un siniestro. Estos límites pueden ser cuantitativos, estableciendo una cantidad máxima a indemnizar; o cualitativos, determinando qué supuestos se hayan dentro y cuáles se hayan fuera del riesgo previsto.

Como ejemplo de límite cuantitativo más habitual nos encontramos con los límites a la cobertura de defensa jurídica en caso de libre designación de profesionales para la reclamación de un siniestro.

Como ejemplos de límites cualitativos, podemos mencionar la exclusión de determinadas mercancías o actos concretos en un seguro de transporte de mercancías o la cobertura de daños por agua en un seguro de hogar “a primer riesgo” (supuestos en que el segundo parte no se cubriría ya por el seguro).

La inclusión de cláusulas limitativas, al contrario que en el caso de cláusulas delimitadoras, sí precisan del cumplimiento de formalidades concretas para poder ser válidas y eficaces. Son las ya conocidas formalidades del artículo 3 de la LCS: estar destacadas de forma especial dentro de la póliza y ser aceptadas expresamente por escrito a la hora de formalizarse el contrato.

La jurisprudencia también se ha pronunciado al respecto, interesando destacar los siguientes extractos:

Sentencia nº 273/2016, de 16 de abril, que las define del siguiente modo: “las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido.

Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art.

3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto.”

Confusión entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos del asegurado.

Como indicaba al inicio, la confusión entre un tipo y otro de cláusulas de un contrato de seguros no se ha solventado, sino que sigue vigente habida cuenta de la fina línea divisoria que separa ambos conceptos. Y es que una cláusula delimitadora puede entenderse limitativa en determinadas circunstancias. Dependerá, principalmente, si encontramos la delimitación suficiente o sorpresiva en relación al contrato de seguro suscrito.

 Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1988 (contenida en otras como la Sentencia nº 491/2020, del Pleno), hace alusión a su escasa distinción cuando dispone: “en todo caso la teórica distinción entre ambos tipos de cláusulas, en la práctica y, según cada caso en concreto, nos conduce a afirmar que una estipulación delimitadora del riesgo puede llegar a convertirse en una limitación de los derechos del asegurado.”

La propia Sentencia del Pleno nº 491/2020, de 14/07/2020, a la que acabamos de hacer alusión, ahonda más en la cuestión litigiosa, estableciendo: “Por tanto, la fijación en la póliza de dicho límite puede calificarse, en principio, como cláusula delimitadora del riesgo.

(…) Pero no, y de ahí que digamos «en principio», de forma categórica por el mero hecho de que sea la traducción de una previsión legal, sino porque, pudiendo tener en principio esa naturaleza, en tanto cláusula que delimita cuantitativamente el objeto asegurado, no obstante, las circunstancias del caso pueden determinar su consideración como limitativa de los derechos del asegurado, e incluso lesiva”.

  •  Y en relación a esa consideración como limitativa de la cláusula en cuestión, la sentencia “viene a considerar limitativa toda cláusula sorpresiva que se aparta de dicho contenido” y, descendiendo al supuesto de hecho debatido en autos, señala que “Consecuencia de lo anterior es que debe ser calificada la cláusula, en cuanto al límite de cobertura, como limitativa de la misma, pues de lo contrario el asegurado vería sensiblemente desnaturalizado el contrato en lo relativo a su defensa jurídica, pues la afrontaría, económicamente, en un tanto por ciento notablemente más elevado que el fijado como límite en la póliza.”
  • La relativamente reciente Sentencia nº 101/2021, de 24 de febrero, hace alusión a esto último cuando indica que: “la cláusula que delimita cuantitativamente el objeto asegurado, aunque en principio pueda calificarse como delimitadora del riesgo, puede considerarse como limitativa de derechos e incluso lesiva si fija unos límites notoriamente insuficientes en relación con la cuantía cubierta por el seguro de responsabilidad civil.”
  • Por tanto, y dependiendo como depende del caso concreto, como casi todo en el ámbito de la aplicación y la interpretación de las normas, cuando un cliente nos realice una consulta al respecto, pocas veces vamos a poder responderle de primeras algo distinto a nuestro más que habitual “depende”.
  • Y es que, aún hoy, cuatro décadas después de la aprobación de la normativa legal aplicable de forma especial a los contratos de seguro, muy claro tiene que ser el supuesto de hecho para poder discernir de forma directa e infalible entre una cláusula delimitadora y una cláusula limitativa.

Sesión: Cláusulas limitativas y delimitativas en el contrato de seguro (Presencial y Online)

Delimitacion de cobertura y clausulas limitativas en el contrato de seguro

DescripciónFide celebra esta sesión en formato presencial y mediante la plataforma Microsoft Teams. Es necesario estar registrado en el Área Fide y solicitar participación en la sesión*.

Presenta la sesión:

  • Vicente Magro Servet, Magistrado de la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo

Ponentes:

  • José Ramón García Vicente, Letrado Gabinete técnico del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil. Doctor en Derecho
  • José Carlos López Martínez, Magistrado y Letrado del Gabinete Técnico del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil

Moderador:

  • Gonzalo Iturmendi Morales, Socio Director Bufete G. Iturmendi y Asociados, SLP. Consejero Académico de Fide

Objetivos:El marco legal del contrato de seguro habilita a las aseguradoras a incluir en las pólizas de seguro cláusulas limitativas, lo que obliga a destacarlas y a que sean aceptadas específicamente por escrito.

La distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas se basa en que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del contrato, mientras que la clausulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto de seguro ya se ha producido (Sentencias TS 1ª, 273/2016, de 22 de abril y 498/2012, de 5 de marzo).Sin embargo la aparente sencillez del planteamiento teórico se complica al aplicar la distinción al caso concreto, particularmente cuando las “expectativas razonables” del asegurado se frustran al introducirse o bien tanto “cláusulas sorprendentes” como “cláusulas lesivas” que desnaturalizan su objeto y que afectan al consentimiento contractual del adherente vaciando el contrato de contenido y frustrando su fin económico, al privarlo de su causa.A ello hay que unir la implicaciones del principio jurídico de transparencia contractual al contrato de seguro, su aplicación de oficio por los órganos jurisdiccionales, lo cual implica el control tanto de las cláusulas limitativas como delimitadoras; principio de transparencia que no debe quedar reducido al control meramente formal de resalte o firma de las condiciones limitativas, ni a la sanción de las cláusulas meramente sorpresivas. En la sesión se abordarán los siguientes aspectos: – Distinción y requisitos de validez de las cláusulas delimitadora y limitativas del contratos de seguro.– Diferente régimen jurídico de las cláusulas delimitadoras y limitativas.– ¿Cuándo se desnaturaliza el contrato de seguro?– Jurisprudencia, con especial referencia a las Sentencias TS 1ª, 421/2020, de 14 de julio y 101/2021, de 24 de febrero.– Aplicación expansiva del principio jurídico de transparencia contractual en el contrato de seguro.

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Metodología: La dinámica de celebración de la sesión respetará el régimen habitual de Fide y la participación e interactuación de los ponentes y asistentes también, haciendo exclusivamente los cambios que exige su celebración mixta, presencial y on line. Todas las sesiones que desarrollamos en Fide se convocan bajo la Regla de Chatham House, los participantes tienen el derecho de utilizar la información que reciben, pero no se puede revelar ni la identidad ni la afiliación de ningún otro participante.

Horario: La sesión se desarrollará de 15:00 a 16:30 horasEl horario mostrado se ajusta a la franja horaria de España Peninsular (Baleares incluido). Para comprobar la diferencia con tu franja horaria, puedes visitar este enlace: www.timeanddate.com.

  • Lugar de celebración: Sede Fide en COAM (C/Hortaleza 63, Madrid) y en plataforma Microsoft Teams.
  • * Consulta condiciones de inscripción.
  • Dirección del Foro Gestión de Riesgos
  • Gonzalo Iturmendi Morales, Socio Director Bufete G. Iturmendi y Asociados, SLP. Consejero Académico de Fide

El tribunal supremo fija doctrina sobre las clausulas de delimitación temporal del seguro de responsabilidad civil

En los contratos de seguro de responsabilidad civil profesional no es extraño encontrar las denominadas cláusulas “claim made” o de delimitación temporal retrospectivas, reguladas en el art. 73.2 de la Ley 50/1980 de 8 de octubre de Contrato de Seguro.

Se denominan retrospectivas o de pasado porque cubren obligaciones nacidas con anterioridad a la vigencia del seguro.

Un ejemplo de ellas las podemos encontrar en los seguros de responsabilidad civil profesional de agentes de la edificación, tales como promotores, arquitectos superiores o arquitectos técnicos, donde frecuentemente la cobertura del seguro ampara las reclamaciones efectuadas durante la vigencia del mismo, con independencia del momento en el que se ejecutó la edificación de la que se deriva su “supuesta” responsabilidad, o lo que es lo mismo, con independencia del momento en que nació la obligación.

El artículo 73.2 de la Ley de Contrato de Seguro las define así:

“Serán admisibles, como límites establecidos en el contrato, aquellas cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados ajustadas al artículo 3 de la presente Ley que circunscriban la cobertura de la aseguradora a los supuestos en que la reclamación del perjudicado haya tenido lugar dentro de un período de tiempo, no inferior a un año, desde la terminación de la última de las prórrogas del contrato o, en su defecto, de su período de duración. Asimismo, y con el mismo carácter de cláusulas limitativas conforme a dicho artículo 3 serán admisibles, como límites establecidos en el contrato, aquéllas que circunscriban la cobertura del asegurador a los supuestos en que la reclamación del perjudicado tenga lugar durante el período de vigencia de la póliza siempre que, en este caso, tal cobertura se extienda a los supuestos en los que el nacimiento de la obligación de indemnizar a cargo del asegurado haya podido tener lugar con anterioridad, al menos, de un año desde el comienzo de efectos del contrato, y ello aunque dicho contrato sea prorrogado.”

Puesto que se trata de una clausula limitativa de los derechos del asegurado, es preciso que la misma aparezca destacada de un modo especial en la póliza y que sea aceptada por escrito, conforme al artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

A nadie se le escapa que la lectura de este precepto requiere una cierta labor hermenéutica, pues incluye de manera conjunta tanto las cláusulas retrospectivas (las que nacen de una obligación antes de la vigencia del seguro), como las prospectivas o de futuro (las surgen con la reclamación posterior a la vigencia del seguro), sin especificar si es necesario el cumplimiento de los mismos requisitos temporales o si por el contrario se trata de elementos independientes entre sí. Aquí es donde surge la controversia que ha sido resuelta recientemente por la Sentencia del Pleno de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo 252/2.018, de 26 de abril.

La sentencia resuelve un litigio promovido por un arquitecto técnico cuya responsabilidad civil profesional venía siendo asegurada desde su colegiación por una compañía de seguros.

En síntesis, el demandante se mostraba contrario a la resolución unilateral del contrato de seguro por parte de la compañía y amparándose en el artículo 73 de la Ley de Contrato de Seguro solicitaba que se declarase nula la cláusula de delimitación temporal retrospectiva inserta en el mismo, debiendo cubrir la compañía aquellas reclamaciones de obra respecto de las cuales abonó en du día las correspondientes “primas complementarias.”

El tribunal de primera instancia, estimó en parte la demanda y declaró que la cláusula de delimitación temporal no era válida ni oponible, ya que si bien la póliza tenía un efecto retroactivo ilimitado y cubría todos daños producidos incluso antes de su entrada en vigor siempre que la reclamación se efectuase durante la vigencia de la póliza, por el contrario -y aquí surgió la controversia-, “el tiempo posterior a la vigencia no respeta el mínimo anual de la norma, pues, como se ha dicho, en dicha cláusula se indica que no son objeto de cobertura las reclamaciones efectuadas con posterioridad a la vigencia del contrato”.

Es decir, la sentencia de primera instancia interpretó el artículo 73.2 de la Ley de Contrato de Seguro de forma conjunta, y concluyó que una clausula retrospectiva debía cumplir además, el requisito temporal de las de futuro y cubrir las reclamaciones efectuadas tras la vigencia del contrato de seguro, al menos durante un año.

La sentencia de segunda instancia no hizo más que confirmar la de primera, y concluyó que el art.

73 de la Ley de Contrato de Seguro  regula dos tipos de cláusulas de delimitación temporal que a su vez son dependientes entre sí para su validez,  siendo preciso que la póliza de seguro cubra  no sólo las reclamaciones efectuadas durante la vigencia del contrato sino también aquellas reclamaciones, que aunque efectuadas con posterioridad al contrato, nacieron durante la vigencia del mismo, respetando el límite temporal fijado en la norma.

Finalmente el Tribunal Supremo en la reciente sentencia de 26 de abril del año en curso, revoca la sentencia y señala que la cláusula de delimitación temporal controvertida cumplía con lo exigido para la modalidad del inciso segundo del art. 73.

2 de la Ley de Contrato de Seguro, pues la limitación temporal consistente en que la reclamación al asegurado se formulara “durante la vigencia de la póliza” se compensaba con una falta de límite temporal alguno respecto del hecho origen de la reclamación (“obras realizadas con anterioridad o durante la vigencia de este contrato”); es decir, cualquiera que fuese el tiempo de “nacimiento de la obligación”.

Y al mismo tiempo, y con ánimo de zanjar la cuestión controvertida fija doctrina y establece que: “ El párrafo segundo del artículo 73 de la Ley de Contrato de Seguro regula dos cláusulas limitativas diferentes, cada una con sus propios requisitos de cobertura temporal, de modo que para la validez de las de futuro (inciso segundo) no es exigible, además, la cobertura retrospectiva, ni para la validez de las retrospectivas o de pasado es exigible, además, que cubran reclamaciones posteriores a la vigencia del seguro.”

Siendo así parece claro que el referido artículo regula dos tipos de cláusulas de delimitación temporal diferentes e independientes entre sí, que sólo tienen en común su carácter limitativo y su sujeción al  cumplimiento de los requisitos del art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

Meritxell Toro Sanz.
Departamento de Derecho Privado.
Lealtadis Abogados.

Distinción entre cláusulas de delimitación del riesgo y cláusulas limitativas de derechos en un seguro de personas cumulativo

Seguro de personas múltiple o cumulativo. Distinción entre cláusulas de delimitación del riesgo y cláusulas limitativas.

Las cláusulas de delimitación de cobertura concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro.

Mientras que las cláusulas limitativas de derechos restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y han de estar destacadas tipográficamente y ser específicamente aceptadas por escrito.

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En el presente caso, la cláusula incluida en la póliza individual de la compañía aseguradora regula el seguro como complementario de otro que haya contratado el mismo asegurado, de modo que, conforme a su tenor literal, operaría como suplemento de lo abonado conforme al otro contrato, hasta el límite de la garantía máxima contratada. En este caso, la concurrencia de seguros se produce en el ámbito del seguro de personas. El demandante-recurrente tenía concertadas dos pólizas de seguro de incapacidad profesional con la misma compañía -una individual y otra colectiva- para el mismo riesgo (incapacidad profesional que implica la pérdida definitiva de la licencia de piloto). Es una opción contractual que tiene como finalidad cubrirse lo máximo posible ante una contingencia de enorme gravedad, como es la pérdida de las facultades para el ejercicio de la actividad profesional.

En los seguros de personas no opera el principio de indemnización efectiva, propio de los seguros de daños, por lo que las prestaciones aseguradas en las pólizas de seguros de personas son acumulables entre ellas sin distribución proporcional.

Como quiera que en los seguros de personas no existe una previsión legal semejante a la del art.

32 LCS, una cláusula contractual que impide que el asegurado pueda percibir la totalidad de las sumas aseguradas, estableciendo un régimen de compensación entre las distintas pólizas, no puede ser conceptuada como de delimitadora del riesgo, sino que, claramente, limita los derechos del asegurado, en relación con el contenido natural del contrato, que supone que, en los seguros de personas, el asegurado pueda exigir el cumplimiento íntegro de cada contrato individual.

Por tanto, al ser una cláusula limitativa de los derechos del asegurado y que no reunía los requisitos del art.

3 LCS, puesto que ni estaba resaltada ni había sido aceptada expresamente por el demandante, se condena a la compañía aseguradora al pago de la indemnización solicitada por el demandante, más los intereses del art.

20 LCS desde la fecha de reclamación extrajudicial, que se fija en la demanda como dies a quo.

(Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo civil, de 14 de noviembre de 2019, rec. 800/2017)

Cláusulas limitativas vs. cláusulas delimitadoras

Miguel Noriega Díaz, Socio área Derecho de Seguros. AGM Abogados

Aunque nos encontramos ante un “viejo” problema para todos aquellos que asesoramos y defendemos jurídicamente a las compañías de seguros, creemos que merece la pena detenernos en la importancia de las cláusulas limitativas en los contratos de seguros, sobre todo a raíz de las últimas sentencias de nuestra jurisprudencia menor que mencionan el tema.

Cláusulas limitativas en los contratos de seguros

  • Si ya hemos visto cómo en muchos casos este tipo de cláusulas sirven de “soporte” para que nuestras Audiencias Provinciales fundamenten o ratifiquen condenas dinerarias frente a las compañías de seguros -véase últimamente las reclamaciones por paralización de actividad por razón del cierre decretado por el Covid en las pólizas multirriesgo de negocios- ahora una reciente Sentencia de la Audiencia Provincial de Badajoz (Sección 3ª, Sentencia 179/2021 de 1 de septiembre de 2021), ha vuelto a poner sobre la mesa la controvertida cuestión de las cláusulas limitativas versus cláusulas delimitadoras en las pólizas y contratos de seguros.
  • En el presente caso, se interpuso demanda frente a una compañía aseguradora por los herederos legales de un fallecido en un accidente de circulación en reclamación de cantidad, al tener contratado un seguro de accidente y deceso y denegar la compañía aseguradora la cobertura en el caso del accidente (la cantidad convenida por el deceso si se abonó), al haberse producido el siniestro cuando el fallecido circulaba en estado de embriaguez y sin cinturón de seguridad, excluyendo la cobertura, conforme a los condiciones generales de la póliza, los supuestos de embriaguez y los siniestros que se producen por motivo de la imprudencia o negligencia del asegurado.
  • La aseguradora consideraba que dicha cláusula se encontraba redactada de forma clara y precisa, formando parte del objeto del contrato de seguro, siendo delimitadora del riesgo como el asegurado reconoce conocer en la firma de las condiciones particulares.

El Juzgado de Primera Instancia de Badajoz desestimó la demanda en primera instancia afirmando que la condición general invocada por la demandada es una cláusula delimitadora del riesgo y no sujeta a los requisitos del art. 3 del contrato de seguro, al margen de indicar que el conductor, debió prever que sus condiciones no eran las mejores para conducir.

Pues bien, la Audiencia Provincial de Badajoz, revocó la Sentencia y consideró que dichas condiciones generales no se ajustan a lo dispuesto en el art. 3 de la LCS, en cuanto cláusulas limitativas de los derechos del asegurado. Dicho artículo señala que:

» Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia de este. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito…».

En este sentido, debemos traer a colación la muy reciente Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo (Sección 1ª), nº 160/2021, de 22 de marzo con respecto a las cláusulas limitativas señalaba que:

“…nos encontramos ante una cláusula limitativa en cuanto restringe o modifica el derecho del asegurado, generando confusión en el mismo, hasta el punto de que razonablemente podría creer que estaba acogido a la cobertura del riesgo por lluvia, cuando de forma poco transparente se incluía una condición especial en la pág. 14 de la póliza, que alteraba el contenido usual de este tipo de contratos, alterando las expectativas razonables del asegurado, confiado en el texto de las condiciones particulares de la póliza. Este tipo de cláusula que calificamos como limitativa, restringe de forma esencial, inesperada y exorbitante el objeto del seguro, la cual no respeta el dictado del art. 3 de la LCS, pues no fue destacada ni aceptada expresamente, por lo que en este aspecto se ha de estimar el recurso de casación.”

Distinción de las cláusulas limitativas y delimitadoras del contrato de seguro

La Sentencia acude a la abundante Jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre la distinción de las cláusulas limitativas y delimitadoras del contrato de seguro (entre otras Sentencias 853/2006 de 11 de septiembre; 598/2011 de 20 de julio), estableciéndose los siguientes requisitos:

  1. Las cláusulas limitativas deben ser “destacadas de modo especial” (STS 402/2015 de 14 de julio).
  2. Deben aparecer en las condiciones particulares” y no en las condiciones generales, por más que en estas últimas, se declare conocer aquellas (STS de 1 de octubre de 2020).
  3. Deben permitir al asegurado “comprender el significado y alcance de estas y diferenciarlas de las que no tiene esa naturaleza” (claridad y sencillez).
  4. Deben ser “especialmente aceptadas por escrito”, por lo que es imprescindible la firma del tomador (STS de 15 de julio de 2008). La firma debe aparecer no solo en el contrato general, sino en las condiciones particulares.

La STS de 17 de octubre de 2007, consideró cumplida esta exigencia cuando la firma del tomador del seguro aparece al final de las condiciones particulares o por remisión de la póliza a un documento aparte en el que aparecían, debidamente firmadas, las cláusulas limitativas debidamente destacadas

Además, también en un reciente Auto de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo (Sección 1ª), nº de recurso 3774/2019, de 15 de diciembre de 2021, considera que los requisitos antedichos se cumplían al dado que “la cláusula aparece claramente destacada en negrita, con mayúsculas, tanto en las condiciones generales como en las condiciones particulares, constando la firma de la tomadora del seguro y el cumplimiento de todos los requisitos exigidos por el art. 3 LCS.”

En conclusión, la Jurisprudencia consolidada del Tribunal Supremo delimita claramente la distinción entre cláusulas limitativas y delimitadoras, los requisitos que deben tener las mismas y cómo deben plasmarse en los contratos o pólizas de seguro; de ahí la importancia a la hora de configurar los condicionados de las pólizas y sobre todo, a la hora de “recoger la firma” de los tomadores, como forma inequívoca de acreditar la aceptación expresa de las cláusulas limitativas exigida por nuestros Tribunales, por cierto, labor ésta fundamental de los corredores y brokers de seguros a la hora de intermediar las pólizas que no siempre es desempeñada con la debida y exigible diligencia, ni muchas veces es exigida por las compañías, por qué no decirlo…

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